什么情況需要置換心臟瓣膜 心臟瓣膜置換后,INR的目標(biāo)值如何定?
機(jī)械瓣終身抗凝，生物瓣抗凝半年，INR目標(biāo)值根據(jù)置換的瓣膜不同應(yīng)不同。
作者：楊明烽
來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
以目前國內(nèi)的實(shí)際，心臟手術(shù)開展的集中度還是非常高的，這也造成很多心臟瓣膜置換術(shù)后的病人只能在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨訪，因當(dāng)?shù)乜赡芨緵]有心臟外科，抗凝隨訪等工作也就只能靠心內(nèi)科等的同仁了。在此，聊聊心臟瓣膜置換后抗凝強(qiáng)度INR目標(biāo)值的話題。
雙葉機(jī)械瓣
華法林
雖然已有多種新型口服抗凝劑，但瓣膜置換術(shù)后，目前仍推薦采用華法林等維生素K拮抗劑抗凝以預(yù)防人工瓣膜相關(guān)的血栓栓塞并發(fā)癥。機(jī)械瓣，瓣葉材料一般為熱解碳，需要終生抗凝，經(jīng)過籠球瓣、籠碟瓣、單葉瓣的發(fā)展，目前一般使用第四代機(jī)械瓣-雙葉瓣；生物瓣，瓣葉一般為異種動(dòng)物如豬、牛、馬的心包或主動(dòng)脈瓣葉，一般推薦術(shù)后抗凝半年。
INR
抗凝的強(qiáng)度需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一般采用INR作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（International Normalized Ratio）的縮寫，即PTR的ISI次冪。PTR即該實(shí)驗(yàn)室該血樣PT測(cè)值與正常對(duì)照PT測(cè)值的比值。ISI為國際敏感度指數(shù)（International Sensitivity Index）的縮寫，代表凝血活酶試劑對(duì)凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低則敏感性越高。
這個(gè)定義有點(diǎn)繞，只要簡單記住評(píng)價(jià)華法林抗凝強(qiáng)度要看INR，看PT不是太合適，因?yàn)椴煌瑢?shí)驗(yàn)室的檢測(cè)試劑等技術(shù)細(xì)節(jié)不同，同一血樣可有不同PT測(cè)值，INR能修正這些差異，使得抗凝強(qiáng)度測(cè)值在不同實(shí)驗(yàn)室間具有可比性。
INR目標(biāo)值如何定？
每一個(gè)處方過華法林的醫(yī)生都特別擔(dān)心其出血并發(fā)癥，特別在國內(nèi)這種醫(yī)療環(huán)境下，使得華法林的處方數(shù)嚴(yán)重不足。因?yàn)榉款澘鼓龔?qiáng)度目標(biāo)INR值教科書也敘述為2.0～3.0，熟悉度大，很多醫(yī)生認(rèn)為瓣膜置換術(shù)后的抗凝目標(biāo)區(qū)間也該如此。
其實(shí)，國人瓣膜置換術(shù)后，抗凝強(qiáng)度多少最為適宜，這個(gè)問題一直缺高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。多年的臨床觀察，通常認(rèn)為國人較容易發(fā)生出血并發(fā)癥，故很多心臟外科醫(yī)生建議低強(qiáng)度抗凝，我參考了國內(nèi)多個(gè)資料，在國內(nèi)比較通行的推薦范圍是，置換二尖瓣INR1.8-2.5，主動(dòng)脈瓣1.5-2.0，雙瓣置換后取二尖瓣置換的抗凝目標(biāo)值，三尖瓣置換臨床應(yīng)用較少，部分推薦為2.5-3.5，肺動(dòng)脈瓣置換者更少。
關(guān)于抗凝，尚存這些疑問
臨床實(shí)踐中，簡單的指導(dǎo)原則下會(huì)碰到很多實(shí)際問題。心臟瓣膜病患者，常合并房顫，抗凝強(qiáng)度多少合適？左心房擴(kuò)大者術(shù)后更為容易發(fā)生左房血栓，是否要加強(qiáng)抗凝，一旦出現(xiàn)左房血栓，如何處理？瓣膜置換術(shù)中同期閉合左心耳者，特別是竇性心律者，是不是抗凝強(qiáng)度可以更低？不同品牌的瓣膜血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率是否不同？心臟外科醫(yī)生的觀察可能更多的是術(shù)后近期隨訪，也許并沒有觀察到術(shù)后長期的出血、血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率？
簡單總結(jié)，機(jī)械瓣終身抗凝，生物瓣抗凝半年，INR目標(biāo)值根據(jù)置換的瓣膜不同應(yīng)不同。
歡迎大家討論留言。
銳貝15895208202： 人工瓣膜置換術(shù)適用于哪些情況?
梅江區(qū)錐面： ______ (1) 嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形,不宜行分離術(shù)者. (2) 二尖瓣狹窄合并嚴(yán)重關(guān)閉不全.
銳貝15895208202： 心臟瓣膜名稱位置及作用 -
梅江區(qū)錐面： ______[答案] 心臟瓣膜的名稱及位置及作用:1.房室瓣:包括二尖瓣(位于左心室和左心房之間)、三尖瓣(位于右心室和右心房之間).2.半月瓣:包括肺動(dòng)脈瓣(位于右心室出口)、主動(dòng)脈瓣(位于左心室出口).心臟瓣膜的作用:心臟瓣膜在心臟永不停止的血...
銳貝15895208202： 什么樣的心臟瓣膜病患者應(yīng)考慮住院手術(shù)?
梅江區(qū)錐面： ______ 心臟瓣膜病患者有手術(shù)指征(詳見各瓣膜病手術(shù)適應(yīng)證)并且自愿接受手術(shù)治療,均應(yīng)考慮住院手術(shù).
銳貝15895208202： 心臟瓣膜手術(shù)的適應(yīng)證是什么?心臟瓣膜手術(shù)的適應(yīng)證是什么?
梅江區(qū)錐面： ______ 如果正常心臟瓣膜受到風(fēng)濕熱或細(xì)菌侵犯,造成瓣葉 變形、增厚、粘連,甚至鈣化以及瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重粘連,或者瓣 葉對(duì)合不好、脫垂,腱索過長或斷裂造成關(guān)閉不全,使瓣膜 不能起到單向閥門作用以維持血液單向流動(dòng),從而影響血 流的正常運(yùn)行,進(jìn)而影響心臟功能,產(chǎn)生一系列臨床癥狀, 需要在體外循環(huán)下,將原有的瓣膜切除,換成人工瓣膜,以 恢復(fù)其生理功能,提高患者的生存質(zhì)量.對(duì)?膜質(zhì)量好、無 明顯鈣化或者單純關(guān)閉不全者,可以采用瓣膜成形術(shù)治療.
銳貝15895208202： 心臟瓣膜手術(shù)的適用?
梅江區(qū)錐面： ______ *心臟瓣膜狹窄*心臟瓣膜漏定義瓣膜成形術(shù)是將病變的瓣膜給予修復(fù)以達(dá)到治療目的... 往往是瓣葉、腱索、乳頭肌和瓣環(huán)等心臟多部位結(jié)構(gòu)受累所致.目前治療方法包括瓣...
作者：楊明烽
來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
以目前國內(nèi)的實(shí)際，心臟手術(shù)開展的集中度還是非常高的，這也造成很多心臟瓣膜置換術(shù)后的病人只能在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨訪，因當(dāng)?shù)乜赡芨緵]有心臟外科，抗凝隨訪等工作也就只能靠心內(nèi)科等的同仁了。在此，聊聊心臟瓣膜置換后抗凝強(qiáng)度INR目標(biāo)值的話題。
雙葉機(jī)械瓣
華法林
雖然已有多種新型口服抗凝劑，但瓣膜置換術(shù)后，目前仍推薦采用華法林等維生素K拮抗劑抗凝以預(yù)防人工瓣膜相關(guān)的血栓栓塞并發(fā)癥。機(jī)械瓣，瓣葉材料一般為熱解碳，需要終生抗凝，經(jīng)過籠球瓣、籠碟瓣、單葉瓣的發(fā)展，目前一般使用第四代機(jī)械瓣-雙葉瓣；生物瓣，瓣葉一般為異種動(dòng)物如豬、牛、馬的心包或主動(dòng)脈瓣葉，一般推薦術(shù)后抗凝半年。
INR
抗凝的強(qiáng)度需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一般采用INR作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（International Normalized Ratio）的縮寫，即PTR的ISI次冪。PTR即該實(shí)驗(yàn)室該血樣PT測(cè)值與正常對(duì)照PT測(cè)值的比值。ISI為國際敏感度指數(shù)（International Sensitivity Index）的縮寫，代表凝血活酶試劑對(duì)凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低則敏感性越高。
這個(gè)定義有點(diǎn)繞，只要簡單記住評(píng)價(jià)華法林抗凝強(qiáng)度要看INR，看PT不是太合適，因?yàn)椴煌瑢?shí)驗(yàn)室的檢測(cè)試劑等技術(shù)細(xì)節(jié)不同，同一血樣可有不同PT測(cè)值，INR能修正這些差異，使得抗凝強(qiáng)度測(cè)值在不同實(shí)驗(yàn)室間具有可比性。
INR目標(biāo)值如何定？
每一個(gè)處方過華法林的醫(yī)生都特別擔(dān)心其出血并發(fā)癥，特別在國內(nèi)這種醫(yī)療環(huán)境下，使得華法林的處方數(shù)嚴(yán)重不足。因?yàn)榉款澘鼓龔?qiáng)度目標(biāo)INR值教科書也敘述為2.0～3.0，熟悉度大，很多醫(yī)生認(rèn)為瓣膜置換術(shù)后的抗凝目標(biāo)區(qū)間也該如此。
其實(shí)，國人瓣膜置換術(shù)后，抗凝強(qiáng)度多少最為適宜，這個(gè)問題一直缺高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。多年的臨床觀察，通常認(rèn)為國人較容易發(fā)生出血并發(fā)癥，故很多心臟外科醫(yī)生建議低強(qiáng)度抗凝，我參考了國內(nèi)多個(gè)資料，在國內(nèi)比較通行的推薦范圍是，置換二尖瓣INR1.8-2.5，主動(dòng)脈瓣1.5-2.0，雙瓣置換后取二尖瓣置換的抗凝目標(biāo)值，三尖瓣置換臨床應(yīng)用較少，部分推薦為2.5-3.5，肺動(dòng)脈瓣置換者更少。
關(guān)于抗凝，尚存這些疑問
臨床實(shí)踐中，簡單的指導(dǎo)原則下會(huì)碰到很多實(shí)際問題。心臟瓣膜病患者，常合并房顫，抗凝強(qiáng)度多少合適？左心房擴(kuò)大者術(shù)后更為容易發(fā)生左房血栓，是否要加強(qiáng)抗凝，一旦出現(xiàn)左房血栓，如何處理？瓣膜置換術(shù)中同期閉合左心耳者，特別是竇性心律者，是不是抗凝強(qiáng)度可以更低？不同品牌的瓣膜血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率是否不同？心臟外科醫(yī)生的觀察可能更多的是術(shù)后近期隨訪，也許并沒有觀察到術(shù)后長期的出血、血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率？
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相關(guān)評(píng)說：
梅江區(qū)錐面： ______ (1) 嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形,不宜行分離術(shù)者. (2) 二尖瓣狹窄合并嚴(yán)重關(guān)閉不全.
梅江區(qū)錐面： ______[答案] 心臟瓣膜的名稱及位置及作用:1.房室瓣:包括二尖瓣(位于左心室和左心房之間)、三尖瓣(位于右心室和右心房之間).2.半月瓣:包括肺動(dòng)脈瓣(位于右心室出口)、主動(dòng)脈瓣(位于左心室出口).心臟瓣膜的作用:心臟瓣膜在心臟永不停止的血...
梅江區(qū)錐面： ______ 心臟瓣膜病患者有手術(shù)指征(詳見各瓣膜病手術(shù)適應(yīng)證)并且自愿接受手術(shù)治療,均應(yīng)考慮住院手術(shù).
梅江區(qū)錐面： ______ 如果正常心臟瓣膜受到風(fēng)濕熱或細(xì)菌侵犯,造成瓣葉 變形、增厚、粘連,甚至鈣化以及瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重粘連,或者瓣 葉對(duì)合不好、脫垂,腱索過長或斷裂造成關(guān)閉不全,使瓣膜 不能起到單向閥門作用以維持血液單向流動(dòng),從而影響血 流的正常運(yùn)行,進(jìn)而影響心臟功能,產(chǎn)生一系列臨床癥狀, 需要在體外循環(huán)下,將原有的瓣膜切除,換成人工瓣膜,以 恢復(fù)其生理功能,提高患者的生存質(zhì)量.對(duì)?膜質(zhì)量好、無 明顯鈣化或者單純關(guān)閉不全者,可以采用瓣膜成形術(shù)治療.
梅江區(qū)錐面： ______ *心臟瓣膜狹窄*心臟瓣膜漏定義瓣膜成形術(shù)是將病變的瓣膜給予修復(fù)以達(dá)到治療目的... 往往是瓣葉、腱索、乳頭肌和瓣環(huán)等心臟多部位結(jié)構(gòu)受累所致.目前治療方法包括瓣...
