黑素瘤簡介

1 概述

黑素瘤（melanmoa）又稱為惡性黑素瘤，是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤，大多見于30歲以上成人，發(fā)生于皮膚者以足底部和外陰及 *** 周圍多見，可以一開始即為惡性，但通常由交界痣惡變而來。黑素瘤惡性程度極高，占皮膚腫瘤死亡病例的極大部分。多發(fā)生于皮膚或接近皮膚的黏膜，也見于軟腦膜和脈絡(luò)膜。黑素瘤多數(shù)是在色素病變的基礎(chǔ)上發(fā)生，少數(shù)發(fā)生于正常皮膚或粘膜的色素細(xì)胞。黑素瘤于19世紀(jì)初由Garswell命名，1894年P(guān)aget提出來源于黑痣。

凡黑痣色素加深、體積增大、生長加快或潰破、發(fā)炎和出血等常是惡變的象征。此瘤也可發(fā)生于粘膜和內(nèi)臟器官。黑素瘤的組織結(jié)構(gòu)呈多樣性，瘤細(xì)胞可呈巢狀、條索狀或腺泡樣排列。瘤細(xì)胞可呈多邊形或梭形，核大，常有粗大的嗜酸性核仁，胞漿內(nèi)可有黑色素顆粒。也有胞漿內(nèi)沒有黑色素顆粒的黑素瘤，稱為無黑色素性黑素瘤，但多巴反應(yīng)可為陽性。電鏡下，則可見其胞漿內(nèi)含有少數(shù)典型的黑色素小體（melanosome）或前黑色素小體（premelanosome），有助于診斷。黑素瘤的預(yù)后大多很差，晚期可有淋巴道及血道轉(zhuǎn)移。因此，本瘤早期診斷和及時(shí)治療十分重要。

2 疾病名稱

黑素瘤

3 英文名稱

melanoma

4 黑素瘤的別名

黑色素細(xì)胞瘤；黑色素瘤

5 分類

神經(jīng)外科 > 頭皮和顱骨疾病 > 頭皮腫瘤

腫瘤科 > 頭部腫瘤 > 頭部其他腫瘤 > 頭皮腫瘤

6 ICD號(hào)

D03.4

7 流行病學(xué)

黑色素細(xì)胞瘤占皮膚腫瘤比例不到10%，白種人比有色人種多見。好發(fā)于成年人，并隨年齡增長發(fā)病數(shù)增加。

8 黑素瘤的病因

黑色素細(xì)胞瘤可可由表皮黑色素細(xì)胞，痣細(xì)胞或真皮成黑色素細(xì)胞組成。腫瘤起源于外胚葉的神經(jīng)嵴，黑色素細(xì)胞位于表皮層與基底細(xì)胞間排列，細(xì)胞產(chǎn)生色素后，通過樹狀突將黑色素顆粒輸送到基底細(xì)胞和毛發(fā)內(nèi)。正常黑色素細(xì)胞瘤變的真正原因尚不清楚，與下列因素可能有關(guān)：

8.1 良性黑色素斑塊

良性黑色素斑塊即黑痣，其中交界痣最易惡變，混合痣較少，而內(nèi)皮痣則極少惡變。但頭皮黑素瘤多數(shù)并非黑痣轉(zhuǎn)變而來，故有人認(rèn)為本病不完全與黑痣有關(guān)。

8.2 陽光和紫外線照射

頭皮黑素瘤多見于曝光部位，根據(jù)以色列統(tǒng)計(jì)，農(nóng)業(yè)工人的年發(fā)病率15.4/10萬，較城市者高，居住在沿海地區(qū)的居民則比居住在山區(qū)者高。20世紀(jì)80年代以來黑素瘤發(fā)病率增長1倍以上，估計(jì)與大氣臭氧層破壞以及皮膚受到紫外線過度照射有關(guān)。

8.3 種族

白人比有色人種發(fā)病率高，如美國白種人的年發(fā)病率高達(dá)42/10萬，而黑人僅為0.8/10萬。

8.4 其他

遺傳、外傷、慢性機(jī)械 *** 等因素，也可為致病因素。

9 發(fā)病機(jī)制

病變多發(fā)生于真皮和表皮交界處，瘤細(xì)胞類似痣細(xì)胞，但明顯異型，細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)充滿黑色素，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和黑色素量的不一，可分5型：

9.1 大上皮樣細(xì)胞

多見，細(xì)胞呈多邊形。

9.2 小上皮樣細(xì)胞

核大而不典型。

9.3 梭形細(xì)胞

胞質(zhì)呈原纖維樣，核大染色深。

9.4 畸形細(xì)胞

為單核或多核。

9.5 樹枝突細(xì)胞

比正常黑色素細(xì)胞大，胞核異型，瘤細(xì)胞對(duì)酪酶呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，含黑色素少時(shí)，在HE切片內(nèi)難以證實(shí)，故有“無黑色素性黑素瘤”之稱，但若用銀染色，在少數(shù)細(xì)胞內(nèi)仍可檢出黑色素。

10 黑素瘤的臨床表現(xiàn)

黑素瘤發(fā)生于中老年人較多，男比女多發(fā)。好發(fā)下肢足部，其次是軀干、頭頸部和上肢。癥狀主要為迅速長大的黑色素結(jié)節(jié)。初起可于正常皮膚發(fā)生黑色素沉著，或者色素痣發(fā)生色素增多，黑色加深，繼之病變損害不斷擴(kuò)大，硬度增加，伴有癢痛感覺。黑素瘤的病損有的呈隆起、斑塊及結(jié)節(jié)狀，有的呈蕈狀或菜花狀。向皮下組織生長時(shí)則呈皮下結(jié)節(jié)或腫塊型，向四周擴(kuò)散者則出現(xiàn)星狀黑斑或小結(jié)節(jié)。常見表現(xiàn)是黑素瘤的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚者以區(qū)域淋巴結(jié)腫大而就診。到晚期由血流轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦諸器官。

病變部位頭皮如有黑色素斑或黑痣，因理發(fā)、洗頭、搔癢的反復(fù) *** 或長期戴帽壓迫磨擦，表皮糜爛，依附的毛發(fā)脫落，并逐漸增大發(fā)生瘤變。

10.1 按其形態(tài)分為2型

10.1.1 （1）結(jié)節(jié)型黑素瘤

結(jié)節(jié)型黑素瘤病變呈結(jié)節(jié)狀高出皮面，顏色多呈黑色，也可為褐色，藍(lán)黑色，灰白色和淡紅色，周圍繞以紅暈，表面光滑，呈息肉樣或菜花樣，發(fā)展迅速可自行潰破而滲血。此型很早發(fā)生轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)預(yù)警區(qū)域性淋巴結(jié)腫大，并常轉(zhuǎn)移至肺、腦、肝等臟器。轉(zhuǎn)移前接受治療者，5年生存率為50%～60%。

10.1.2 （2）淺表型黑素瘤

淺表型黑素瘤或稱濕疹樣樣癌，生長較慢，轉(zhuǎn)移也較遲。5年生存率為70%。

10.2 臨床分期

根據(jù)原發(fā)灶的范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況和影像學(xué)檢查有否遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移等結(jié)果來估測病期。

（1）Ⅰ期：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（2）Ⅱ期：伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（3）Ⅲ期：伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

11 黑素瘤的并發(fā)癥

晚期可能并發(fā)淋巴結(jié)等部位的遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。

12 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.抗人黑素瘤血清做間接免疫熒光標(biāo)記黑色素組織，當(dāng)抗血清稀釋為1∶2時(shí)，最高陽性率可達(dá)89%。

2.用Vacca雙PAP免疫酶標(biāo)記法標(biāo)記測定，當(dāng)抗血清稀釋度為1∶400時(shí)，82.14%呈陽性反應(yīng)。

3.色素原檢查黑色素原經(jīng)腎排出后氧化，使尿液呈暗褐色，稱黑色尿。若在尿液中加入氯化鐵、重鉻酸鉀、硫酸，可促進(jìn)其氧化，再加硝酸鈉，尿液呈紫色；先加醋酸，再加氫氧化鈉，尿液呈藍(lán)色。

13 黑素瘤的診斷

黑素瘤診斷一般不難，少數(shù)不典型者，要靠病理檢查證實(shí)。間接免疫熒光標(biāo)記黑色素組織、雙PAP免疫酶標(biāo)記法標(biāo)記測定及色素原檢查有助于診斷，對(duì)“無色素”或少色素黑素瘤的診斷以及鑒別良性痣細(xì)胞瘤及其是否惡變均有幫助。

14 鑒別診斷

14.1 具有黑色素性的病變

（1）幼年性藍(lán)色素瘤，為良性，呈紫紅色豆粒大小結(jié)節(jié)，色素分布均勻，邊緣光滑，無毛發(fā)，局部皮膚變薄，切片檢查黑色素缺如。

（2）色素性基底細(xì)胞癌。

（3）頭皮纖維瘤，生長緩慢，表面常有均勻色素，界限清楚，瘤質(zhì)常較硬，與表皮粘連緊密。

（4）日光性雀斑樣樣痣，多見于老年人，日光曝曬部位，色素均勻，邊緣整齊。

（5）某些血管性疾病，如頭皮血管瘤、栓塞性毛細(xì)血管性動(dòng)脈瘤等。

14.2 非色素性病變

非色素性病變與無色素性黑素瘤類似，如化膿性肉芽腫，有局部炎癥史，鑒別不難。

15 黑素瘤的治療

15.1 手術(shù)切除

宜早期施行對(duì)原發(fā)瘤的切除，若冷凍切片證實(shí)為黑素瘤，則手術(shù)應(yīng)做擴(kuò)大切除。傳統(tǒng)理論認(rèn)為切除范圍應(yīng)包括瘤外5cm區(qū)域。但近年來傾向于同意Mohs的觀點(diǎn)，認(rèn)為面部只需切除瘤外1cm區(qū)域，其他部位黑素瘤切除瘤外2cm區(qū)域即已足夠。術(shù)后4～6周，可根據(jù)頭皮淋巴結(jié)引流方向作區(qū)域性頭頸部淋巴清除，有利于提高生存率。

15.2 物理治療

物理治療適用于淺表型和早期病變，可用激光或液氮，術(shù)后輔以放射治療。

15.3 化學(xué)治療

對(duì)已轉(zhuǎn)移者，化療可延緩病情惡化。

（1）抗黑素瘤素（三嗪咪唑胺，簡稱DIC或DTIC），每天2.5mg/kg加入150ml 5%葡萄糖液或生理鹽水中快速靜脈滴注（10～15min），連用10天為一療程，3周后可做第2療程。具有抑制骨髓和胃腸道反應(yīng)及感冒樣癥狀。應(yīng)用第2療程前須做白細(xì)胞數(shù)檢查。對(duì)晚期患者可試行同側(cè)頸外動(dòng)脈插管，便于多次連續(xù)注射治療，以提高療效。

（2）雙氫氯乙亞硝脲（BCNU），每天2.5mg/kg加入250～500ml葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注，每周2次，連用3周為一療程。

（3）洛莫司汀（CCNU）200mg一次口服，每6周1次，服藥前注射甲氧氯普氯普胺（滅吐靈）以防嘔吐。洛莫司汀（CCNU）亦具有抑制骨髓作用，需反復(fù)檢查白細(xì)胞數(shù)。

15.4 免疫治療

應(yīng)用自身腫瘤制成的疫苗，皮內(nèi)注射，每周1～2次。此外，可選用阿地白介素（白細(xì)胞介素2）（每天2萬U，20天為一療程）、卡介苗接種、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、LAK細(xì)胞、中草藥等以提高免疫力。

16 預(yù)后

黑素瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率均較高，預(yù)后差。影響預(yù)后的因素包括：

16.1 與腫瘤浸潤深度有關(guān)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)一組惡性黑色素隨訪的結(jié)果，預(yù)后與腫瘤厚度有密切關(guān)系。腫瘤≤0.75mm者，5年生存率為89%，≥4mm者僅25%。

16.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為77%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅31%。生存率還與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多少有關(guān)。

16.3 病灶部位

惡性黑素瘤的發(fā)生部位與預(yù)后有關(guān)。發(fā)生于軀干者預(yù)后最差，5年生存率為41%；位于頭部者次之，5年生存率為53%；四肢者則較好，下肢者5年生存率為57%，上肢者60%；發(fā)生于黏膜的黑素瘤預(yù)后則更差。

16.4 年齡與性別

一般認(rèn)為女性病人明顯好于男性，年齡輕者比年老者為好。

16.5 手術(shù)方式

即腫瘤厚度與切除范圍有關(guān)，厚度≤0.75mm，切除范圍距腫瘤邊緣2～3cm；＞4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除。不符合規(guī)格的區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，常會(huì)促進(jìn)腫瘤向全身播散，影響預(yù)后。

17 相關(guān)藥品

氧、醋酸、葡萄糖、洛莫司汀、甲氧氯普胺、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑

治療黑素瘤的中成藥

川芎嗪
作程度。9.抗腫瘤川芎嗪顯著抑制B16F10黑素瘤的轉(zhuǎn)移，輕度抑制K562/S細(xì)胞DNA合成，顯...
參苓白術(shù)散
苷可抑制腫瘤RNA和DNA合成，人參皂苷R0對(duì)黑色素瘤細(xì)胞的抑制作用呈明顯的量效關(guān)系；人參皂苷對(duì)肉瘤...
六味地黃丸
用外，還具有一定抗腫瘤、抑制全血發(fā)光、保肝、抑制黑素細(xì)胞、提高微量元素含量對(duì)生殖系統(tǒng)的作用等。由此可...
更多治療黑素瘤的中成藥

黑素瘤相關(guān)藥物

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