頸椎脫位治療策略
1990年4月至2008年3月頸椎脫位39例臨床資料。節(jié)段：C1-215例、下頸段20例、無明顯骨折脫位脊髓損傷4例。其中關(guān)節(jié)突交鎖10例。脊髓損傷：A級9例、B級8例、C級5例、D級8例、E級8例、僅神經(jīng)根癥狀1例。32例進行了早期，快速，重量遞增的牽引治療。17例進行手術(shù)治療。結(jié)果 牽引復(fù)位成功率90％。
脊髓損傷平均改善0.63級。死亡6例、均為關(guān)節(jié)突交鎖并嚴重脊髓損傷病例。結(jié)論 快速復(fù)位牽引治療頸椎脫位，需密切觀察病情，嚴防牽引過度。是否手術(shù)應(yīng)根據(jù)復(fù)位情況、MRI表現(xiàn)、脊髓損傷及全身狀況與條件綜合考慮。
頸椎脫位可合并不同程度脊髓損傷。針對不同病情，及時解除各種病理因素對脊髓損害，又要把握好不增加患者病痛與負擔，是我們面臨的重大決策。本文總結(jié)從1990年4月至2007年6月收治頸椎脫位39例資料并結(jié)合相關(guān)文獻對危重病人病情告知、牽引方法及并發(fā)癥、手術(shù)適應(yīng)癥掌握、手術(shù)方法選擇進行討論，在治療策略上與同道商討。
1、 臨床資料
1.1 一般資料 本組39例中，男性29例，女性10例;年齡6至74歲，平均40歲(C1-2平均26.23歲、下頸段44.13歲)。全部病例均有外傷史。節(jié)段：C1-215例，C3-41例，C4-57例，C5-67例，C6-75例，無明顯骨折脫位的脊髓損傷4例。按Frankel分級：A級9例，B級8例，C級5例，D級8例，E級8例，僅有神經(jīng)根癥狀1例。
1. 2 影象學(xué)檢查 C1-2脫位15例，頸椎X線側(cè)位片顯示環(huán)樞間隙(ADI)成人3mm、兒童5mm。其中伴齒變畸形5例，顱底凹陷1例，骨折5例(含齒狀突骨折2例)。下頸段脫位20例，X線側(cè)位片顯示上位頸椎前移2mm以上，其中出現(xiàn)關(guān)節(jié)突變鎖10例，伴骨折8例。無明顯骨折脫位4例，經(jīng)MRI檢查均有明顯椎間盤突出。
2、 治療方案
39例中，有2例入院時已伴呼吸衰弱經(jīng)搶救無效死亡。余37例入院后采用抗炎、消腫、神經(jīng)營養(yǎng)治療、并根據(jù)病情對有脫位的33例中的32例先行牽引治療(1例因不同意牽引治療，于入院30h后，病情惡化死亡)。牽引選用枕頜帶或顱骨牽引。顱骨牽引重量從3-4kg開始，間隔1-24h投照，每次增加2-3kg，最大重量14kg。29例復(fù)位成功;其中15例減量后繼續(xù)牽引1-3個月再改頭頸胸石膏或支持帶固定;12例繼用手術(shù)治療;2例在復(fù)位后第二天與第九天死亡。3例復(fù)位未成功，其中1例改手術(shù)治療;1例自動出院;1例在快速牽引加手法復(fù)位后病情惡化死亡。
17例手術(shù)治療。8例為C1-2脫位，6例行后路環(huán)椎后路減壓加枕頸融合;1例行前路環(huán)樞椎融合;1例行前路齒狀突切除加后路枕頸融合。5例下頸段脫位，3例行前路減壓植骨融合加鋼板內(nèi)固定;2例行后路減壓并內(nèi)固定。4例無明顯骨折脫位，其中3例行前路椎間盤切除、植骨融合加鋼板內(nèi)固定;1例行后路單開門椎管擴大成型術(shù)。
3 、結(jié)果
39例患者中，死亡6例，均為有關(guān)節(jié)突變鎖的下頸段脫位，脊髓損傷均為A級。25例得到3―36個月隨訪，其中A級3例轉(zhuǎn)B級1例;B級6例轉(zhuǎn)C級4例;C級3例轉(zhuǎn)D級2例;D級7例轉(zhuǎn)E級5例;平均改善0.63級。E級6例無變化。
4 、討論
4.1 危重病人治療，病情危重必須先告知家屬，取得其支持與理解 頸椎脫位病情差異甚大。關(guān)節(jié)突交鎖常合并脊髓損傷，病情危重，損傷節(jié)段在C4以上可危及生命。本組有2例病人，入院時已呼吸衰竭，經(jīng)立即搶救無效死亡。對此類病人，除積極搶救外，未能采取其他有效治療，基本成共識。但對于脊髓損傷雖嚴重，而一般情況及生命指征當時平穩(wěn)的病人，如何治療是醫(yī)務(wù)人員面臨的重大決策。
此時正值脊髓損傷后的炎癥水腫期，創(chuàng)傷性炎癥繼續(xù)漫延可危及生命。(本組有1例，因家屬不同意顱骨牽引治療與手術(shù)，入院后30小時出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。)另一方面從治療原則而言，必須盡快解決脊髓受壓，任何的搬動、投照、牽引、麻醉與手術(shù)都可能影響到脊柱穩(wěn)定，刺激脊髓。兩者交錯在一起，在一定程度上影響到醫(yī)務(wù)人員的果斷決策。文獻上也有報道，在診治途中，病情加重死亡病例
。有學(xué)者提出手術(shù)最好在一周后進行。此時手術(shù)要承擔較大風(fēng)險，除認真負責外，必須將病情嚴重性、復(fù)雜性告知家屬，取得其理解與支持，避免醫(yī)患糾紛。
4. 2 牽引方法選擇與并發(fā)癥防范 牽引方法選擇因病情而異。對無脊髓損傷的環(huán)樞錐半脫位，一般行枕頜帶牽引。有報道[2]加用正骨手法效果更佳，要注意手法正確。對脫位明顯者行顱骨牽引，過去采用牽引重量3-4KG，每日照片復(fù)查，逐日增加重量2-4kg，一般10-12kg常能復(fù)位。
復(fù)位成功后取過伸位，減量至2-4kg，維持牽引1-3個月后改為外固定。此法費時過長，未能及時了解復(fù)位成功而減量，可能造成嚴重后果，本文已有2例沉痛教訓(xùn)。近年來，不少學(xué)者對有關(guān)節(jié)突交鎖者采用逐次增加重量快速復(fù)位法，及時了解復(fù)位是否成功，其建議每10-20分鐘投照1次。也有報道配合手法迅速復(fù)位。
其每30分鐘投照一次，當關(guān)節(jié)突頂對頂時附加手法。需要注意的是快速復(fù)位法牽引中更要密切觀察生命指征及神經(jīng)功能變化，嚴防脫鉤與過牽，本文也采用快速復(fù)位法，治療前按行急診手術(shù)配備相關(guān)人員。這需要觀念的更新，需要相關(guān)科室與領(lǐng)導(dǎo)的支持。
4.3 手術(shù)適應(yīng)癥掌握
4.3.1 關(guān)節(jié)突交鎖和嚴重脫位是否要立即手術(shù) 專家意見不一，傳統(tǒng)方法仍首選顱骨牽引，不急于立即手術(shù)。牽引可立即在床邊實施，對迅速改善椎管有效空間有積極作用。本文除死亡病例外，8例有6例復(fù)位成功。前面已作介紹，采用大重量快速牽引和輔助手法，使治療時間縮短，成功率提高。
甚至全脫位病例也入院后立即行顱骨牽引有6例成功病例報道[7]。但對單關(guān)節(jié)突交鎖者復(fù)位成功率低，主張直接手術(shù)的療效也得到論證[3]。有學(xué)者提出[8，9]對于嚴重脫位，由于需要大重量牽引，特別輔以手法復(fù)位，風(fēng)險過大。不如采用小牽引量下氣管切開，直接進行前路或前、后路手術(shù)。
4.3.2 已復(fù)位是否需要手術(shù) 傳統(tǒng)方法是牽引失敗后，改用后路手術(shù)。對于復(fù)位成功病例多繼續(xù)顱骨牽引，隨之外固定。近年來，由于醫(yī)學(xué)影象學(xué)發(fā)展，MRI顯示脫位節(jié)段上往往有椎間盤突出、椎體后緣骨贅及骨折、后縱韌帶斷裂。多數(shù)學(xué)者主張采用前路手術(shù)。
本文復(fù)位成功的29例中，12例采用了手術(shù)。史氏報道[4]關(guān)節(jié)突交鎖30例，15例復(fù)位成功后，MRI證實有椎間盤突出，進行了前路手術(shù)。于氏與王氏[1，6]總結(jié)出：只要關(guān)節(jié)突有交鎖，不管復(fù)位成功與否，均有手術(shù)指征，因為椎體后方張力帶結(jié)構(gòu)、小關(guān)節(jié)囊、前縱韌帶及椎間盤已損傷，穩(wěn)定手術(shù)有必要。此外，有學(xué)者認為[10]無脊髓傷的陳舊性下頸椎骨折、脫位，由于穩(wěn)定性差，有繼發(fā)傷可能，也應(yīng)早期手術(shù)。
4.3.3 是否頸椎脫位的病人，最后都有手術(shù)適應(yīng)癥 有學(xué)者對骨折脫位伴原發(fā)性脊髓傷的患者通過手術(shù)與非手術(shù)(家屬不同意手術(shù))各26例做出比對，一年后隨訪，認為手術(shù)對骨折、脫位的復(fù)位率雖高于非手術(shù)組，對病人極為重要的脊髓功能恢復(fù)無明顯差異，P值大于0.05。
手術(shù)要承擔巨大風(fēng)險和高額醫(yī)療費用，有否必要，專家們的看法都有充分理論根據(jù)與實踐基礎(chǔ)。頸椎脫位最后是否手術(shù)，應(yīng)根據(jù)復(fù)位情況、MRI表現(xiàn)、脊髓損傷及全身情況綜合考慮。
4.4 術(shù)式選擇 關(guān)節(jié)突交鎖復(fù)位未成功，多采用后路關(guān)節(jié)突撬撥或部分切除后復(fù)位，椎板下鋼絲或鈦纜固定或側(cè)塊鋼板、螺釘固定。近年來主張在后路的基礎(chǔ)上同時行前路椎間盤和傷椎切除減壓、植骨加鎖定鋼板內(nèi)固定，或自體骨加骨籠植骨、自體骨加鈦網(wǎng)植入。
對于復(fù)位成功、MRI顯示前方有椎間盤突出者，多主張行前路相關(guān)手術(shù)。
對無骨折脫位的脊髓損傷可行后路開門椎管擴大成形術(shù)或前路手術(shù)。
對無脊髓損傷的陳舊性下頸椎骨折脫位，早期行前、后路聯(lián)合手術(shù)。先行后路松解，去除阻礙復(fù)位的后柱因素，用棘突鋼絲固定，然后通過前路松解椎間疤痕，直視下復(fù)位、減壓、單間隙椎間植骨、鋼板內(nèi)固定。
C1―2脫位行牽引已復(fù)位的病例，經(jīng)側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定加環(huán)樞椎后弓植骨術(shù);對經(jīng)牽引或術(shù)中牽引加環(huán)后弓提拉才能復(fù)位的，用鈦纜線固定;術(shù)前無明顯椎管狹窄并術(shù)中經(jīng)牽引能復(fù)位者，行環(huán)椎側(cè)塊、樞椎椎弓根螺釘、側(cè)塊鋼板內(nèi)固定;頸枕部畸形嚴重，脊髓受壓，行環(huán)椎后弓切除、枕頸植骨融合、釘板系統(tǒng)內(nèi)固定，術(shù)后能部份復(fù)位。本組有1例脫位并齒狀突游離，行前路經(jīng)口齒狀突切除及后路枕頸融合。
頸椎脫位病情差異甚大，各種治療方法的選擇相當重要。不斷進步的創(chuàng)新技術(shù)，需要醫(yī)務(wù)人員觀念的更新，承擔更高的醫(yī)療風(fēng)險。各項規(guī)章制度與法律健全，又給醫(yī)務(wù)人員增加一定的壓力。我們?nèi)绾蚊鎸@種形式，把病人利益放至首位，認真分析病情，解決診療中難以決策的問題。
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武隆縣格拉： ______ 首先就是頸椎脫位的時候,頭部一般都是受到了巨大兒撞擊造成的,所以千萬不要挪動頭部,仔細觀察頭部的床上位置在哪里然后做一下記錄.如果需要搬運的時候一定要...
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