腫瘤患者腹痛的鑒別診斷與治療
腹痛是有多種因素引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛。按照發(fā)病機理，包括內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛及感應(yīng)性腹痛。腹痛一般還分急性和慢性兩大類型。腫瘤引起的腹痛在臨床上也很多見，也較復雜，且多為慢性疼痛。熟悉腫瘤引起的疼痛，對于腫瘤的診斷，疼痛的治療，改善病人的生活質(zhì)量都是有意義的。
一、發(fā)病原因
（一）腫瘤引起的急性腹痛
腫瘤是一種慢性疾病，引起的腹痛大多為慢性腹痛，但有下列情況出現(xiàn)，也可引起急性腹痛。
癌腫的破裂：臨床上可見到的是肝癌晚期引起的肝破裂，患者可發(fā)生突然腹痛，常伴隨出血性休克癥狀。
腫瘤所致的急性梗阻：常見的有晚期大腸癌突發(fā)腸梗阻引起的急性腹痛。
（二）腫瘤引發(fā)的慢性腹痛
腫瘤引發(fā)的慢性腹痛在臨床上非常多見，大多有腹內(nèi)腫瘤引起，可分為：
胃腸道腫瘤：賁門癌、胃癌、胃淋巴瘤、結(jié)腸癌、小腸腫瘤。
肝、膽、胰腫瘤：原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌等。
腹膜與腸系膜腫瘤：腹膜癌、腹膜后腫瘤、腸系膜腫瘤。
泌尿生殖系腫瘤：腎癌、膀胱癌、子宮頸癌、卵巢癌等。
在醫(yī)學中癌性腹痛包括一般腹痛及脅痛。癌性疼痛以虛實夾雜為主，其中痰、濕、氣、血內(nèi)阻為常見。
二、臨床表現(xiàn)
（一）腹痛的癥狀
腹痛的部位：腹痛的部位常提示腫瘤的部位，如胃癌常有上腹痛，胰腺癌常有左上腹痛，結(jié)腸癌常有中腹痛等。也有些腫瘤內(nèi)臟性疼痛的定位較含糊，這時候檢查病人壓痛的部位較病人主訴疼痛部位更準確。
腹痛的急緩：腫瘤引發(fā)的腹痛，大多是起病緩慢，逐漸加重，持續(xù)較久，一般止痛藥治療效果較差。如突發(fā)的腹痛，注意有無腫瘤破裂或梗阻現(xiàn)象發(fā)生。
腹痛的程度：腫瘤的早期一般不引起腹痛，晚期病人可發(fā)生腹痛，起病隱襲，開始時疼痛較輕，呈進行性加重，癌癥晚期腹痛較重。
腹痛的節(jié)律：腫瘤引發(fā)的腹痛，一般的疾病早期腹痛不明顯或輕微腹痛，止痛藥可收到一定的效果。隨著病情的加重，尤其到了癌癥晚期，常腹痛加劇且呈持續(xù)狀態(tài)。
（二）伴隨癥狀
不同的腫瘤除引發(fā)腹痛外，常有不同的伴隨癥狀。如膽囊癌常伴有低燒，胃癌常伴有嘔吐，大腸癌常伴有腹瀉、腹脹，胰腺癌伴有黃疸，腎癌、膀胱癌伴有血尿等。
祖國醫(yī)學認為“不通則痛”，無論何種原因致使臟腑氣機不利，氣血運行不暢，經(jīng)脈流行受阻均可導致痛疼。可將癌性腹痛分為：
中臟虛寒：腹痛綿綿，時作時止，喜熱惡冷，痛時喜按。
濕濁阻遏：腹脹而痛，時有條索狀物聚起，按時加重。
氣滯血瘀：胸脅脹痛，痛勢較劇，痛如針刺。
陰血不足：脅腹隱痛，悠悠不斷，勞則加重。
三、診斷與鑒別診斷
腫瘤引發(fā)的腹痛是一個常見的臨床癥狀，其診斷要有詳細的病史采集，全面的體格檢查，必要的實驗室檢查和特殊的檢查，綜合分析，以期得到正確的診斷。
（一）病史
有無腫瘤病史，如有則應(yīng)仔細詢問治療經(jīng)過，目前疾病進展情況，有無復發(fā)、轉(zhuǎn)移。仔細詢問腹痛發(fā)生的時間，發(fā)展的過程，有無誘因，腹痛的性質(zhì)與程度，腹痛的定位，有無腹痛的伴隨癥狀等。
（二）體格檢查
全身檢查：除一般全身檢查外，應(yīng)注意皮膚有無黃疸，淺表淋巴結(jié)是否腫大，直腸指檢等，均具有重要參考價值，不能漏檢。
腹部檢查：對于腫瘤引發(fā)的腹痛或腹痛疑及腫瘤引起者，腹部的體征是檢查的重點。首先應(yīng)注意觀察腹部有無隆起，有無腸形，是全腹壓痛或是局部壓痛，有無肌緊張或反跳痛。局部壓痛常提示病變所在位置，特別注意疼痛部位及周圍有無可捫及的腹部腫塊。無明顯壓痛，邊界也較清晰，質(zhì)地較硬的腫塊，提示有腫瘤的可能性。疑有下腹部和盆腔腫瘤者，常需做直腸指檢、右側(cè)陷窩觸診。
（三）實驗室檢查
血、尿、糞的常規(guī)檢查：血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高常可區(qū)分是否炎癥所致腹痛，尿中出現(xiàn)大量紅細胞有助于腎、膀胱腫瘤所致腹痛的診斷。
腫瘤標記物的檢測：臨床上疑及腫瘤引發(fā)的腹痛，腫瘤標記物的檢測給腫瘤的診斷常會提供有益的幫助。如上腹痛，影像學疑及肝臟腫瘤引發(fā)者，AFP的升高常可確定肝癌的診斷。中腹或左右腹痛者，檢測CEA，升高者，提示有患大腸癌的可能，進一步檢查常可確診，等。
腹腔穿刺液的檢查:腹痛疑有腫瘤引發(fā)而診斷未明時，發(fā)現(xiàn)有腹腔積液，必須做腹腔穿刺檢查，穿刺液送常規(guī)、生化檢查和病理學檢查，后者可給疑及的腫瘤以明確的診斷。
（四）輔助檢查
X線檢查：X線鋇餐造影或鋇灌腸檢查是發(fā)現(xiàn)胃、腸腫瘤最常用的檢查方法，在基層醫(yī)院大多首先應(yīng)用此種方法，準確率一般較高。唯在疑有腸梗阻時禁忌鋇餐造影。
內(nèi)鏡檢查：臨床上懷疑胃癌、大腸癌或X線檢查疑及胃腸道占位時，應(yīng)及時行胃鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查并取病理活檢，給以確診。
超聲與CT檢查：對于疑及肝、膽、胰腫瘤的診斷有重要的作用，必要時依據(jù)超聲檢查定位作肝穿刺，肝癌的診斷因而確立。
（五）鑒別診斷
1、對非腫瘤疾病引發(fā)腹痛的鑒別
引起腹痛的非腫瘤性疾病很多，常見的有：
（1）急性胃腸炎，急性闌尾炎、膽囊炎，急性胰腺炎。檢查血像，血中白細胞常升高，結(jié)合B超檢查等，一般不難診斷；
（2）潰瘍病：常見的胃、十二指腸潰瘍，好發(fā)于中年，以上腹痛為主，胃腸鋇餐檢查和胃鏡檢查可以確立診斷；
（3）腹腔臟器破裂：常見的有因外力導致的脾破裂，宮外孕的自發(fā)破裂等。腹腔穿刺得積血可證實腹腔臟器破裂，實施超聲、CT、婦科檢查有助于鑒別診斷。
2、腫瘤疾病引發(fā)腹痛的鑒別
（1）腫瘤引發(fā)的急性腹痛：腫瘤引起的急性腹痛在臨床上并不多見，主要是晚期肝癌病人的肝癌破裂引起的，發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴有休克。常有腹腔積血的體征，腹腔穿刺有積血。如原有肝癌病史，即為肝癌破裂引起腹痛;如肝癌病史不明確，超聲、CT檢查可協(xié)助診斷；
（2）腫瘤引起的慢性腹痛：腫瘤引起的腹痛大多為慢性腹痛，由于腫瘤快速增長，導致內(nèi)臟器官包膜伸長、緊張或因癌腫浸潤并壓迫神經(jīng)而引起腹痛。腹痛起病隱襲，進行性加重，消瘦等。常見的有胃癌、大腸癌、小腸腫瘤等，X線胃腸和鋇灌腸檢查，內(nèi)窺鏡檢查常能確定診斷。肝癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌等，行超聲、CT檢查，配合腫瘤標記物的測定，一般不難診斷，必要時可在超聲引導下行腹腔腫物穿刺，取病理活檢可確診。
四、中西醫(yī)處理
腹痛者應(yīng)首先查明病因，明確診斷，針對病因進行治療。對于腫瘤引起的急性腹痛，如原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌破裂引起的腹痛屬于急性腹痛，需要緊急處理，及時給以輸血、輸液，休克者搶救休克，同時盡快進行手術(shù)治療。
對于腫瘤引起的慢性腹痛，首先查明病因，確定診斷，明了病期，針對原發(fā)腫瘤制定治療方案，如手術(shù)治療，或是非手術(shù)治療的化療，放療，生物治療等，盡早開展治療。針對腫瘤引起的慢性腹痛，還應(yīng)進行腹痛的一般治療，包括輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂，必要時可禁食。有休克癥狀時，預防休克的發(fā)生;已發(fā)生休克者，積極搶救休克。有胃腸梗阻者實施胃腸減壓。根據(jù)病情，酌情應(yīng)用廣譜抗生素預防和控制感染。根據(jù)腹痛程度，酌用解痙止痛劑;對于腹痛劇烈，一般止痛劑無效的診斷明確的腫瘤病人可以應(yīng)用麻醉止痛劑。
中醫(yī)藥治療
1、濕濁阻遏：腹脹或痛，時有條索狀物聚起，按時脹痛加劇，納呆、便秘，脘腹痞悶，頭重身困，惡心欲嘔，身目俱黃，苔膩，脈弦滑。
治法：健脾利濕 化濁解毒
方藥：茵陳五苓散加減。方中白術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉健脾利濕，茵陳清熱利濕。肝癌加香附、川棟子、元胡;脾陽不振，寒濕阻遏明顯者，加桂枝、干姜溫化寒濕;濕熱明顯者，加藿香、木通、黃芩、薏苡仁清利濕熱。胃癌晚期以香砂六君子湯為主。
2、氣滯血瘀：胸脅脹滿，腹部脹而疼痛，甚則痛若針刺，拒按，伴噯氣、吞酸、納差，每遇情緒不舒則加重，面色晦暗，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈細澀。
治法：行氣活血消瘀
方藥：血府逐瘀湯加減。方中五靈脂、赤芍、當歸、紅花、桃仁活血祛瘀，香附、烏藥、延胡索、川芎、枳殼行氣活血;加炮山甲、貝母、菝葜軟堅散結(jié)。肝癌脹痛明顯用柴胡疏肝湯加減;胃癌或食管癌伴食少、腹痛者以通幽湯為主;腸癌用膈下通瘀湯;肝癌伴噯氣吞酸者可合用左金丸。
3、中臟虛寒：腹部疼痛綿綿不休，喜溫喜按，惡冷寒，疲勞則加重，伴見氣短懶言，形寒肢冷，納呆，便溏，舌淡苔薄白，脈沉細。
治法：溫中補虛，緩急止痛
方藥：小建中湯加減。可加黃芪、茯苓、人參、白術(shù)等助益氣健脾之功，加吳茱萸、干姜、川椒、烏藥等助散寒理氣之力。胃癌晚期，體質(zhì)下降，表現(xiàn)為少氣懶言，全身乏力，用補中益氣湯;癌性后期，氣血兩虧用十全大補湯加減。
4、陰血虧虛：脅肋、腹部隱隱作痛，持續(xù)不斷。勞則加劇，伴咽干口燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。
治法：滋陰養(yǎng)血。
方藥：一貫煎加減。方中生地黃養(yǎng)血滋陰，補肝益腎，沙參、麥冬、當歸、枸杞子益陰養(yǎng)血柔肝，川楝子疏肝理氣。胃癌以沙參麥門冬湯為主;食管癌以五汁安中湯為主;腸癌兼有便秘者，用大黃甘草湯，以瀉熱存津。
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