脫骨疔簡介

1 拼音

tuō gǔ dīng

2 英文參考

toe gangrene [湘雅醫(yī)學(xué)專業(yè)詞典]

gangrene of digit [中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會.中醫(yī)藥學(xué)名詞（2004）]

gangrene [中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會.中醫(yī)藥學(xué)名詞（2013）]

mortification [朗道漢英字典]

necrosis [朗道漢英字典]

3 概述

脫骨疔為病名[1]。見《中國醫(yī)學(xué)大辭典》。即脫疽[1]、脫骨疽[2]。

脫疽（gangrene）為病名[3][4]。出《劉涓子鬼遺方》卷四[3]。又名脫骨疽、脫癰、脫骨疔、敦癰、甲疽、蛀節(jié)疔[3]。是指發(fā)生于四肢末端，局部疼痛、壞死，嚴(yán)重時趾（指）節(jié)壞死脫落的慢性周圍血管疾病[5]。多發(fā)于足趾，潰久則趾自落、故名脫疽[3]。其臨床特點(diǎn)是好發(fā)于四肢末端，以下肢多見，初起趾（指）間怕冷，蒼白，麻木，間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾；（指）壞死變黑，甚至趾（指）節(jié)脫落。好發(fā)于青壯年男子，或老年人。我國北方較南方多見。

在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·癰疽》中即有關(guān)于本病的記載，云：“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑，·死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斬之，不則死矣。”

脫骨疔相當(dāng)于西醫(yī)的血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動脈粥樣硬變[3]。

4 脫骨疔的病因病機(jī)

脫骨疔多因偏嗜煙酒厚味，以致郁火毒邪蘊(yùn)于臟腑，加之腎陰虧損，不能制火而發(fā)；或因外感寒濕毒邪，營衛(wèi)不調(diào)，經(jīng)絡(luò)痹阻而日久化熱，氣血凝滯而成[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎及糖尿病性壞疽等與本病類似[2]。

脫骨疔主要由于脾氣不健，腎陽不足，又加外受寒凍，寒濕之邪入侵而發(fā)病。脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，內(nèi)不能壯養(yǎng)臟腑；外不能充養(yǎng)四肢。脾腎陽氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復(fù)受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，·不通則痛，四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁，壞死脫落。若寒邪久蘊(yùn)，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾（指）紅腫潰膿。熱邪傷陰，病久可致陰血虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，干枯萎縮。

脫骨疔的發(fā)生與長期吸煙、外傷等因素有關(guān)。

總之，脫骨疔的發(fā)生以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標(biāo)，而氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機(jī)。

5 脫骨疔的癥狀

《外科正宗》云：“脫疽者，外腐而內(nèi)壞也……其形骨枯筋縱，其穢異臭難辨，其命仙方難治。”

脫骨疔發(fā)病緩慢，初起患趾色白發(fā)涼，麻疼，行走時疼痛、止步休息后痛消，呈間歇性跛行[3][2]。日久疼痛為持續(xù)性，足背皮膚漸紫暗變黑，患趾如煮熟紅棗，痛如火燒，逐漸由紅轉(zhuǎn)黯變黑，最后足趾潰破腐爛，疼痛劇烈，足趾壞死脫落并向足背小腿蔓延，創(chuàng)面較難收口[2][3]。甚至出現(xiàn)五敗癥等[3]。脫疽為多發(fā)于下肢的一種足趾潰爛壞死性疾患[2]。

6 脫骨疔的診斷

血栓閉塞性脈管炎多發(fā)于寒冷季節(jié)，以20～40歲男性多見；常先一側(cè)下肢發(fā)病，繼而累及對側(cè)，少數(shù)患者可累及上肢；患者多有受冷、潮濕、嗜煙、外傷等病史。動脈粥樣硬化閉塞癥多發(fā)于老年人（50歲以上）。

6.1 分期

根據(jù)疾病發(fā)展過程，臨床分為三期：

一期（局部缺血期）患肢末端發(fā)涼，怕冷，麻木，酸痛，間歇性跛行，每行走500—1000m后覺患肢小腿或足底有酸脹疼痛感而出現(xiàn)跛行，休息片刻后癥狀緩解或消失，再行走同樣或較短距離時，患肢酸脹疼痛出現(xiàn)。隨著病情的加重，行走的距離越來越短。患足可出現(xiàn)輕度肌肉萎縮，皮膚干燥，皮色變灰，皮溫稍低于健側(cè)，足背動脈搏動減弱，部分患者小腿出現(xiàn)游走性紅硬條索（游走性血栓性淺靜脈炎）。

二期（營養(yǎng)障礙期），患肢發(fā)涼，怕冷，麻木，酸脹疼痛，間歇性跛行加重，出現(xiàn)靜息痛，夜間痛甚，難以人寐：患者常抱膝而坐。患足肌肉明顯萎縮，皮膚干燥，汗毛脫落，趾甲增厚，且生長緩慢，皮膚蒼白或潮紅或紫紅，患側(cè)足背動脈搏動消失。

三期（壞死期）二期表現(xiàn)進(jìn)一步加重，足趾紫紅腫脹，潰爛壞死，或足趾發(fā)黑，干癟，呈下性壞疽。壞疽可先為一趾或數(shù)趾，逐漸向上發(fā)展，合并感染時，則紅腫明顯，患足劇烈疼痛，全身發(fā)熱。經(jīng)積極治療，患足紅腫可消退，潰瘍可愈合，壞疽局限。若壞疽發(fā)展至足背以上，則紅腫疼痛難以控制，病程日久，患者可出現(xiàn)疲乏無力、不欲飲食、口干、形體消瘦，甚則壯熱神昏。

6.2 分級

根據(jù)肢體壞死的范圍，將壞疽分為三級：一級壞疽局限于足趾或手指部位，二級壞疽局限于足跖部位，三級壞疽發(fā)展至踝關(guān)節(jié)及其上方。

6.3 預(yù)后

脫疽發(fā)展緩慢，病程較長，常在寒冷季節(jié)加重，治愈后又可復(fù)發(fā)。

6.4 輔助檢查

肢體超聲多普勤、血流圖、甲皺微循環(huán)、動脈造影及血脂、血糖等檢查，可以明確診斷，有助于鑒別診斷，了解病情嚴(yán)重程度。

7 需要與脫骨疔相鑒別的疾病

7.1 糖尿病性壞疽

患者有糖尿病多飲、多食、多尿等癥狀，化驗(yàn)?zāi)蛱顷栃裕窃龈撸植繛闈裥詨木遥l(fā)展迅速，范圍較大，如不及時控制炎癥，易至毒邪內(nèi)陷。

7.2 雷諾氏病（肢端動脈痙攣?zhàn)C）

多見于青年女性，上肢較下肢多見，好發(fā)于雙手，每因寒冷和精神 *** 雙手出現(xiàn)發(fā)涼蒼白，繼而紫紺、潮紅，最后恢復(fù)正常的三色變化（雷諾氏現(xiàn)象），患肢動脈搏動正常，一般不出現(xiàn)肢體壞疽。

8 脫骨疔的治療

8.1 辨證治療

治宜滋腎養(yǎng)血，健脾益氣，活血解毒為主[3]。可隨證選服解毒濟(jì)生湯、陽和湯、顧步湯、四妙勇安湯、人參養(yǎng)榮湯等[3]。

8.1.1 寒濕阻絡(luò)

脫疽·寒濕阻絡(luò)證（gangrene with pattern of colddampness obstructing collateral）是指寒濕阻絡(luò)，以患趾（指）喜暖怕冷，膚色蒼白冰涼，麻木疼痛，遇冷痛劇，步履不利，多走則疼痛加劇，小腿酸脹，稍歇則痛緩（間歇性跛行），舌苔白膩，脈沉細(xì)，趺陽脈減弱或消失為常見癥的脫疽證候[5]。

8.1.1.1 癥狀

患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走疼痛加劇，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，趺陽脈搏動減弱；舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。

8.1.1.2 辨證分析

脾腎陽虛，感受寒濕之邪，內(nèi)外相合，則患肢喜暖怕冷，皮膚蒼白；寒濕阻絡(luò)，陽氣不能外達(dá)于四末，則麻木酸脹，觸之發(fā)涼；寒濕內(nèi)阻，氣血不行，多走時氣血更加瘀滯不達(dá)，故疼痛加劇；寒濕阻絡(luò)，則跌陽脈搏動減弱；舌淡、苔白膩、脈沉細(xì)為陽虛寒盛之象。

8.1.1.3 治法

溫陽散寒，活血通絡(luò)。

8.1.1.4 方藥治療

陽和湯加減。

8.1.2 血脈瘀阻

脫疽·血脈瘀阻證（gangrene with pattern of blood vessels stasis and obstruction）是指血脈瘀阻，以患趾酸脹疼痛加重，步履沉重乏力，活動艱難，患趾膚色由蒼白轉(zhuǎn)為暗紅，下垂時更甚，抬高則見蒼白，小腿可有游走性紅斑、結(jié)節(jié)或硬索，疼痛持續(xù)加重，徹夜不能入寐，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，舌苔白，脈弦或澀，趺陽脈消失為常見癥的脫疽證候[5]。

8.1.2.1 癥狀

患趾（指）酸脹疼痛加重，夜難人寐，步履艱難，患趾（指）皮色暗紅或紫暗，下垂更甚，皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動消失；舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。

8.1.2.2 辨證分析

寒邪凝滯，陽氣不布，氣血瘀滯，則患肢酸脹疼痛；入夜陽氣內(nèi)閉，故疼痛加劇；氣血瘀滯，肢末失養(yǎng)，則步履艱難，皮膚干燥發(fā)涼，肌肉萎縮；氣血瘀阻脈絡(luò)，則趺陽脈搏動消失；氣血瘀阻，則患趾（指）皮色暗紅或紫暗，舌暗紅或有瘀斑；弦脈主痛，澀脈主瘀滯。

8.1.2.3 治法

活血化瘀，通絡(luò)止痛。

8.1.2.4 方藥治療

桃紅四物湯加炮山甲、地龍、乳香、沒藥等。

8.1.3 濕熱毒盛

脫疽·濕熱毒盛證（gangrene with pattern of dampnessheat toxin excessiveness）是指濕熱毒盛，以患肢劇痛，日輕夜重，喜涼怕熱，局部皮色紫暗，腫脹，漸變紫黑，浸潤蔓延，潰破腐爛，氣穢，創(chuàng)面肉色不鮮，甚則五趾相傳，波及足背，或伴有發(fā)熱等癥，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)為常見癥的脫疽證候[5]。

8.1.3.1 癥狀

患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮；身熱口干，便秘溲赤；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

8.1.3.2 辨證分析

氣血瘀滯，郁久化熱，或濕熱入侵，濕熱蘊(yùn)結(jié)，則患肢劇痛，局部腫脹，皮色紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮；熱盛傷陰，則身熱口干，便秘溲赤；舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)為濕熱毒盛之象。

8.1.3.3 治法

清熱利濕，活血化瘀。

8.1.3.4 方藥治療

四妙勇安湯加連翹、黃柏、赤小豆、丹參、川芎、赤芍、牛膝等。

8.1.4 熱毒傷陰

脫疽·熱毒傷陰證（gangrene with pattern of heattoxin injuring yin）是指熱毒傷陰，以皮膚干燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，趾（指）多呈干性壞疽，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦細(xì)數(shù)為常見癥的脫疽證候[5]。

8.1.4.1 癥狀

皮膚干燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，趾（指）呈干性壞疽；口干欲飲，便秘溲赤；舌紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。

8.1.4.2 辨證分析

病邪郁久化熱，熱毒內(nèi)盛傷陰，陰虛失養(yǎng)，則皮膚干燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮；熱毒內(nèi)盛，陰虛失養(yǎng)，則趾（指）呈干性壞疽；陰虛則口干欲飲，便秘溲赤；舌紅、苔黃、脈弦細(xì)數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。

8.1.4.3 治法

清熱解毒，養(yǎng)陰活血。

8.1.4.4 方藥治療

顧步湯加減。

8.1.5 氣血兩虛

脫疽·氣血兩虛證（gangrene with qiblood deficiency pattern）是指氣血兩虛，以面容憔悴，萎黃消瘦，神情倦怠，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡紅而不鮮，舌質(zhì)淡胖，脈細(xì)無力為常見癥的脫疽證候[5]。

8.1.5.1 癥狀

病程日久，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮；倦怠乏力，不欲飲食，面色少華，形體消瘦；舌淡，少苔，脈細(xì)無力。

8.1.5.2 辨證分析

病久不愈，氣血兩虛，肢體失養(yǎng)，則瘡面久治不愈，肉色不鮮，形體消瘦；氣血虧虛，則倦怠乏力；脾氣虧虛，則不欲飲食；舌淡、少苔、脈細(xì)無力乃氣血兩虛之象。

8.1.5.3 治法

補(bǔ)益氣血。

8.1.5.4 方藥治療

八珍湯加減。

8.2 外治法

脫疽早期不痛宜隔姜灸，痛宜大麥米煮飯、芙蓉葉各15g，搗貼以止痛，或附子、干姜、吳茱萸等搗敷腳心；若腐爛黑焰、痛不可忍者，宜用大甘草研極細(xì)末，香油調(diào)厚敷，一日一換，勿間斷；腐去后再以生肌玉紅膏及生肌散敷之；若黑壞死，則應(yīng)手術(shù)切除之[3]。

未潰期可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷；亦可用當(dāng)歸15g，獨(dú)活30g，桑枝30g，威靈仙30g，煎水熏洗，每日1次；亦可用附子、干姜、吳茱萸各等份研末，蜜調(diào)，敷于患足涌泉穴，每日換藥1次，如發(fā)生藥疹即停用；亦可用紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次20分鐘，每日2次。

已潰潰瘍面積較小者，可用上述中藥熏洗后，外敷生肌玉紅膏；潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油（冰片2g，氧化鋅油98g）軟化創(chuàng)面硬結(jié)痂皮，按疏松程度，依次清除壞死痂皮，先除軟組織，后除腐骨，徹底的清創(chuàng)術(shù)必須待炎癥完全消退后方可施行。

8.3 手術(shù)療法

8.3.1 壞死組織清除術(shù)

待壞死組織與健康組織分界清楚，近端炎癥控制后，可行壞死組織清除，骨斷面宜略短于軟組織斷面。

8.3.2 壞死組織切除縫合術(shù)

壞死組織與正常組織分界清楚，且近端炎癥控制，血運(yùn)改善，可取分界近端切口，行趾（指）切除縫合術(shù)或半足切除縫合術(shù)。

8.3.3 截肢術(shù)

當(dāng)壞死延及足背及踝部，可行小腿截肢術(shù)，壞疽發(fā)展至踝以上者，可行膝關(guān)節(jié)截肢術(shù)。

8.3.4 植皮術(shù)

潰瘍面較大時，可在創(chuàng)面干凈、血運(yùn)改善后行創(chuàng)面植皮術(shù)。

8.4 中西醫(yī)結(jié)合

脫疽相當(dāng)于西醫(yī)的血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動脈粥樣硬變[3]。采用中西醫(yī)結(jié)合方法診治，現(xiàn)多分為寒凝絡(luò)痹、氣血郁滯、陰虛熱毒、氣血雙虛4種類型[3]。在治療上，按照分型多用既定方劑為基礎(chǔ)、又根據(jù)病情辨證施治，予以加減，療效有所提高[3]。

8.5 針灸治療

注意：針灸療法主要用于脫疽患肢未潰時[2]。對晚期潰爛者，須配合外科治療[2]。治療期間注意患肢保暖，防止外傷，配合適當(dāng)運(yùn)動[2]。

8.5.1 體針

取足三里、陽陵泉、三陰交、承山、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、肩寥等穴，每次取2～4穴。交替進(jìn)行，每日1次。

初中期證屬氣滯血瘀者，可取膈俞、關(guān)元俞、氣海、足三里、三陰交、商丘、丘墟、照海等穴[2]。病生手部者加頸6～胸3夾脊、八邪；病生足部者加腰1～腰3夾脊、八風(fēng)[2]。后期證屬氣陰兩虛者，可取關(guān)元、太溪、足三里、太淵、血海、少府等穴[2]。

8.5.2 灸法

艾條熏灸患處20分鐘左右，每日1～2次[2]。

8.5.3 耳針

取下腳端、腎、屏間、下屏尖、腦、心、肝、肢體相應(yīng)點(diǎn)等穴[2]。每次選2～3穴，強(qiáng) *** [2]。也可用0.5%的普魯卡因0.2毫升封閉雙下腳端、下屏尖等穴[2]。

8.5.4 水針

用5%當(dāng)歸注射液0.5毫升，注入心俞、膈俞、陽陵泉、三陰交、懸鐘等穴，每次2～3穴，每日1次[2]。

8.6 劇烈疼痛的處理

脫疽最主要的自覺癥狀就是疼痛，嚴(yán)重者劇痛以至徹夜難眠，因此有效的止痛治療成為治療脫疽的重要措施，除使用杜冷丁等止痛藥物外，可選用以下止痛方法。

（一）中藥麻醉中麻Ⅰ號2.5～5mg（或中麻Ⅱ號2～3mg）加氯丙嗪25mg，用生理鹽水20mL于晚9時緩慢靜脈推注，患者可入睡6～8小時，隔2—3天使用1次。治療時，患者應(yīng)平臥，頭側(cè)位，去掉枕頭。施術(shù)后應(yīng)密切觀察，注意護(hù)理。

（二）持續(xù)硬膜外麻醉在病室內(nèi)，常規(guī)實(shí)施低位硬膜外麻醉，最好只麻醉患肢，可持續(xù)麻醉2—3天，能消除疼痛，改善患肢腫脹，對全身情況的改善和實(shí)施手術(shù)均能起到良好作用。

8.7 單方驗(yàn)方

（一）每日用毛冬青（毛披樹根）100～200g煎水400mL，分2次口服。

（二）復(fù)方丹參注射液2—4mL肌肉注射，每日1～2次；或復(fù)方丹參注射液20mL加入10％葡萄糖溶液500mL中，靜脈滴注，每日1次，2—4周為1個療程。；

9 脫骨疔患者日常保健

1．禁止吸煙，少食辛辣炙博及醇酒之品。

2．冬季戶外工作時，注意保暖，鞋襪宜寬大舒適，每天用溫水泡洗雙足。

3．避免外傷。

4．患側(cè)肢體運(yùn)動煅煉，可促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)。方法是，患者仰臥，抬高下肢20—30分鐘，然后兩足下垂床沿4—5分鐘，同時兩足及足趾向下、上、內(nèi)、外等方向運(yùn)動10次，再將下肢平放4—5分鐘，每日運(yùn)動3次。壞疽感染時禁用。

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