幼兒Wassel IV型復(fù)拇指畸形的臨床治療
多指畸形是常見(jiàn)的手部先天性疾病，亞洲人發(fā)病率最高，在我國(guó)，復(fù)拇指畸形是最常見(jiàn)的多指畸形。拇指在手部占有重要的作用，手術(shù)需盡可能改善手指的外觀及功能，治療原則為切除外形差、功能差的一側(cè)拇指，重建保留拇指外形，改善指體功能。其中Wassel IV型為兩拇指共用一個(gè)關(guān)節(jié)，是最常見(jiàn)的類(lèi)型，約50。由于Wassel IV型指體發(fā)育解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療后繼發(fā)指體畸形和功能受限發(fā)生率高，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果。
Wassel IV型為兩拇指共用一個(gè)關(guān)節(jié)，是最常見(jiàn)的類(lèi)型，約50。由于Wassel IV型指體發(fā)育解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)治療后繼發(fā)指體畸形和指體功能受限發(fā)生率高，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果。術(shù)后繼發(fā)畸形常見(jiàn)為指體軸線偏斜、關(guān)節(jié)僵硬、指體無(wú)力、虎口狹窄、術(shù)后疤痕、疤痕攣縮、指甲畸形、 切除指繼續(xù)生長(zhǎng)，首次手術(shù)后需行再次手術(shù)，因此對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、治療方案的選擇、及手術(shù)技巧的掌握尤為重要。
1、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇
幼兒出生后 6 個(gè)月是建立手部基本功能的時(shí)期，由于橈側(cè)復(fù)拇的存在和持續(xù)生長(zhǎng)，對(duì)拇指的內(nèi)收畸形影響較大，且患兒拇指對(duì)掌功能差，持物主要依靠拇指內(nèi)收夾持物體，影響了指體的功能。同時(shí)，隨著社會(huì)的發(fā)展、生活水平的進(jìn)步，有些家長(zhǎng)羞于將患兒帶到公共場(chǎng)所，減少了患兒與外界接觸的機(jī)會(huì)，隨著年齡的增長(zhǎng)，患兒本人也發(fā)覺(jué)手指與他人不同，因此患兒及家長(zhǎng)易產(chǎn)生一系列心理障礙。現(xiàn)在，大部分患兒家長(zhǎng)要求在能耐受全身麻醉，不影響患兒身體健康的情況下，盡早進(jìn)行手術(shù)治療。
因此，目前復(fù)拇指畸形手術(shù)時(shí)間越來(lái)越早。但患兒年齡越小,手指結(jié)構(gòu)越纖小，發(fā)育越不完全，異常解剖越不易辯認(rèn)，加大了手術(shù)難點(diǎn)，術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)畸形的發(fā)生率增加，因此手術(shù)時(shí)機(jī)選擇十分重要。目前認(rèn)為對(duì)于簡(jiǎn)單的重復(fù)拇指畸形，如漂浮拇指，可6個(gè)月切除，復(fù)雜的復(fù)拇指畸形，需行指掌骨截骨矯形的病例，則需根據(jù)拇指骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間進(jìn)行[8]。以此為依據(jù)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)具有客觀性。通常拇指末節(jié)指骨骨化中心于 1.5歲出現(xiàn)，近節(jié)指骨骨化中心于 1 歲時(shí)出現(xiàn)，因此認(rèn)為Ⅳ型者于 1 歲手術(shù)。Scott HK等學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)間應(yīng)為1歲以內(nèi)。Nguyen Ngoc Hung認(rèn)為對(duì)于型患者手術(shù)時(shí)間應(yīng)為出生后6個(gè)月-1歲，關(guān)節(jié)重建后，生長(zhǎng)發(fā)育中，關(guān)節(jié)面之間相互匹配，而這個(gè)過(guò)程需在1歲以內(nèi)進(jìn)行。
2、切除指體的選擇
手術(shù)前完善雙手1：1比例X線片檢查，進(jìn)行復(fù)拇指分型，評(píng)估骨關(guān)節(jié)發(fā)育的情況。評(píng)估與健側(cè)指體的差別程度，在指間關(guān)節(jié)水平測(cè)量指體周徑，測(cè)量患手復(fù)拇指虎口開(kāi)大角度，評(píng)估關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度、骨骼軸線的偏離程度。根據(jù)以上的評(píng)估，確定保留哪側(cè)指體。如兩個(gè)拇指發(fā)育差別大，則切除相對(duì)外觀發(fā)育差，功能差或3節(jié)指骨的拇指，如兩個(gè)拇指外觀和功能差別不明顯，選擇困難時(shí)，通常選擇去除橈側(cè)，以保證虎口的完整性及美觀。
3、分析繼發(fā)畸形類(lèi)型及原因
很多家長(zhǎng)對(duì)多指畸形疾病的認(rèn)識(shí)和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性不夠了解，內(nèi)心又急切期盼患兒的手指早日恢復(fù)正常的外觀及功能，往往對(duì)整個(gè)治療過(guò)程和效果期望過(guò)高。因此術(shù)前需全面了解可能出現(xiàn)的繼發(fā)畸形，需詳細(xì)告知患者家長(zhǎng)，使其在客觀上了解此疾病，在主觀上有正確對(duì)待整個(gè)治療過(guò)程的思想準(zhǔn)備。做為醫(yī)生，我們需詳細(xì)分析可能出現(xiàn)繼發(fā)畸形的原因，在治療過(guò)程中，減少引起繼發(fā)畸形的因素。
現(xiàn)分析如下。
（1）指體軸線偏斜
①患兒指骨發(fā)育不完善，截骨后，在指體生長(zhǎng)過(guò)程中逐漸出現(xiàn)縱軸和力線偏移。因此要選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。
②術(shù)中未截骨或未有效矯正縱軸和力線,破壞了指骨骨骺，因此在術(shù)前應(yīng)檢查雙手X線片(1:1比例)，即與手實(shí)際大小相等的X線片，術(shù)前測(cè)量指體截骨的大小、位置、及角度。
③截骨后未予確切的固定
截骨后需用克氏針進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。手術(shù)矯正時(shí)，微小的縱向偏移或角度問(wèn)題，隨著兒童生長(zhǎng)，偏移角度會(huì)越來(lái)越大。 因此，在手術(shù)中使用克氏針固定糾正尺橈偏非常重要。術(shù)后需采用石膏外固定4周，骨折愈合后拔出克氏針，再繼續(xù)采用支具固定3個(gè)月，研究表明支具固定，可限制指體發(fā)生側(cè)方偏移，同時(shí)可活動(dòng)指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬。
④肌腱韌帶因素
術(shù)中如未重建側(cè)副韌帶，未重建拇短展肌腱止點(diǎn)，對(duì)攣縮側(cè)側(cè)副韌帶未松解、松弛側(cè)側(cè)副韌帶未緊縮，未調(diào)整指伸、屈肌腱的肌力平衡都可引起指體偏斜。Nguyen Ngoc Hung介紹其在重建拇短展肌止點(diǎn)時(shí)，將橈側(cè)指的拇短展肌上保留一近節(jié)基底軟骨塊，在尺側(cè)指近節(jié)基底進(jìn)行相應(yīng)大小形狀的截骨后，將軟骨塊及肌腱止點(diǎn)重建在尺側(cè)指相應(yīng)位置，加強(qiáng)拇短展肌止點(diǎn)重建后的牢固度。很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)多指畸形均存在解剖異常，Salama及Weissman(1975)敘述拇指橈側(cè)存在拇長(zhǎng)屈,伸肌腱的異常聯(lián)接。Miura(1977)指出多指時(shí)拇長(zhǎng)屈、伸肌腱的止點(diǎn)偏離遠(yuǎn)節(jié)指骨基底中央。
南國(guó)新研究發(fā)現(xiàn)在WasselIV-D型拇指中無(wú)滑車(chē)結(jié)構(gòu)，拇長(zhǎng)屈肌腱附著點(diǎn)在橈側(cè)，拇長(zhǎng)伸肌腱在掌指關(guān)節(jié)水平分叉，屈肌腱在近節(jié)指骨近中1/3水平分叉，無(wú)鞘管。如不能正確認(rèn)識(shí)與處理這些異常的解剖結(jié)構(gòu),就會(huì)因肌腱的動(dòng)力持續(xù)異常導(dǎo)致術(shù)后掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)的不穩(wěn)和成角畸形，即Zigzag畸形。Scott HK認(rèn)為截骨矯正Zigzag畸形的效果不佳,提議采用肌腱止點(diǎn)重建與關(guān)節(jié)成形術(shù),療效會(huì)比截骨術(shù)更好。南國(guó)新建議手術(shù)時(shí)建立屈拇長(zhǎng)肌腱滑車(chē)，借用腱鞘的移行部分，即附著于兩近節(jié)指骨間的纖維膜，自橈側(cè)指切下，包繞尺側(cè)拇長(zhǎng)屈肌腱翻向尺側(cè)，縫合。
游離屈肌腱后重建其止點(diǎn)，使其位于末節(jié)指骨基底中央。Xu Yun-lan也發(fā)現(xiàn)拇指關(guān)節(jié)側(cè)偏多因肌腱止點(diǎn)位置的異常引起。他認(rèn)為由于幼兒骨質(zhì)發(fā)育不完善，需推遲楔形截骨的時(shí)間，因此他采用將橈側(cè)指拇長(zhǎng)屈肌腱穿過(guò)尺側(cè)指屈肌腱，將屈肌腱止點(diǎn)重建于橈側(cè)指末節(jié)基底尺側(cè)，使IP關(guān)節(jié)有兩個(gè)肌腱止點(diǎn)來(lái)平衡肌力，糾正關(guān)節(jié)側(cè)偏畸形。
⑤關(guān)節(jié)僵硬
經(jīng)常出現(xiàn)于Bilhaut―Cloquet術(shù)后。由于重新形成的關(guān)節(jié)不平整，使關(guān)節(jié)對(duì)合性差，影響關(guān)節(jié)的正常滑動(dòng)。另外術(shù)后功能鍛煉是改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的重要因素之一，正確的功能鍛煉有利于手功能建立，促進(jìn)患指肌肉、肌腱等軟組織及骨骼發(fā)育塑型，減少韌帶肌腱攣縮粘連引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。
⑥虎口狹窄
主要原因?yàn)槌邆?cè)拇指掌骨與第二掌骨間隙過(guò)小，矯治時(shí)未行有效的虎口開(kāi)大，術(shù)后虎口狹窄加重。另外，如未行拇短展肌止點(diǎn)重建及尺側(cè)拇指的掌骨截骨，也可加重虎口的狹窄，影響拇指的對(duì)掌功能。
⑦指甲畸形
指甲畸形包括指甲外形小、裂甲、甲廓不對(duì)稱等。常因采用Bilhaut―Cloquet方法引起，畸形的原因包括甲床切除部分設(shè)計(jì)欠妥、甲床縫合太緊、骨骼靠攏不夠緊密、兩指原發(fā)指甲不等大、不對(duì)等合并、末節(jié)指骨寬度與重建的指甲不匹配。因此現(xiàn)很多學(xué)者多采用改良的Bilhaut―Cloquet方法，將多指的指甲、甲床、指骨切除，保留適當(dāng)大小的皮瓣，與保留拇指組合，改進(jìn)拇指形狀。矯形后拇指的指骨雖稍為細(xì)小，但功能和外觀都較好，并可避免指甲畸形。傳統(tǒng)的Bilhaut―Cloquet方法僅用于治療兩個(gè)指甲連在一起的病例，或保留指甲的長(zhǎng)度與寬度小于健側(cè)指的80時(shí)，并主張縫合甲床時(shí)用7―0～9―0無(wú)損傷線。Abid采用了一種改良的方法，既保留優(yōu)勢(shì)側(cè)指體指甲，一般為橈側(cè)，將雙側(cè)指近節(jié)指骨中間部分切除，合并，末節(jié)指骨截骨，這樣可保留一側(cè)完整指甲，避免畸形。
⑧術(shù)后瘢痕
如今患兒家長(zhǎng)對(duì)指體外觀的要求越來(lái)越高，術(shù)后如指體瘢痕明顯，勢(shì)必影響手術(shù)效果。而且，術(shù)后疤痕攣縮，可引起關(guān)節(jié)攣縮畸形、活動(dòng)受限。因此減少術(shù)后疤痕的形成十分重要。在設(shè)計(jì)切口時(shí)，不但要考慮保證保留指體有足夠的皮膚覆蓋，防止術(shù)后疤痕攣縮，也要考慮術(shù)后瘢痕的隱蔽性，手術(shù)的皮瓣設(shè)計(jì)可采用用梭形或兵乓球拍形切口，保證橈側(cè)切口較尺側(cè)切口長(zhǎng);對(duì)于較長(zhǎng)的切口，采用Z形切口，防止線狀瘢痕形成。切口縫合盡量偏向掌側(cè)，盡量采用細(xì)針細(xì)線，無(wú)張力縫合，可選擇7-0或5-0美容線。
⑨切除指繼續(xù)生長(zhǎng)
在切除復(fù)拇指時(shí)，未將復(fù)拇指近節(jié)指骨的骨骺一并切除，結(jié)果造成骨骺殘留部分繼續(xù)生長(zhǎng)、局部隆起及拇指?jìng)?cè)偏。或是在切除橈側(cè)復(fù)拇指時(shí)未將掌骨頭相應(yīng)關(guān)節(jié)面切除，造成術(shù)后掌骨頭部增大而出現(xiàn)繼發(fā)性畸形。處理方法為切除殘留在拇指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)殘留的骨骺或肥大的關(guān)節(jié)面，并重建拇短展肌的止點(diǎn)。對(duì)伴有拇指尺偏的掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)隆起，除了切除部分關(guān)節(jié)面外還需行掌骨截骨才能徹底矯正畸形。
4、手術(shù)方式的選擇
根據(jù)術(shù)后繼發(fā)畸形出現(xiàn)的原因，我們根據(jù)畸形類(lèi)型，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。手術(shù)方式分為三種，切除多余指合并肌腱韌帶重建、伴與不伴楔形截骨;Bilhaut-Cloqllet手術(shù);改良的Bilhaut-Cloqllet手術(shù)。Bilhaut提出的指骨合并的方法可以得到理想化的拇指外觀,但實(shí)際操作復(fù)雜,且骨不連、關(guān)節(jié)功能障礙、指甲畸形、明顯疤痕發(fā)生較多。而且WasselⅣ型同時(shí)累及指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，一旦同時(shí)出現(xiàn)功能障礙，后果嚴(yán)重。
因此在選擇手術(shù)方式時(shí)，對(duì)于亞型1、2，適合切除多余指合并肌腱韌帶重建、伴與不伴楔形截骨，對(duì)于3、4型，如兩側(cè)指體差別大，選擇切除多余指，如兩側(cè)指體差別小，兩個(gè)指體的周徑較健側(cè)指相差大于1/5，那么僅切除一側(cè)指體，保留指體與健側(cè)有明顯差別，行改良的Bilhaut-Cloqllet手術(shù)，對(duì)于亞型4，兩側(cè)指體骨關(guān)節(jié)發(fā)育明顯異常，行改良的Bilhaut-Cloqllet手術(shù)，以軟組織的合并取代骨骼的合并，以降低骨不連、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥,同時(shí)通過(guò)肌腱轉(zhuǎn)移,凸側(cè)軟組織縮窄等方法矯形,手術(shù)效果滿意,最大程度重塑一個(gè)美觀而功能完善的拇指。Marie Maillet不建議一期行截骨術(shù)。
Tien認(rèn)為嬰幼兒時(shí)期的手術(shù)應(yīng)以軟組織手術(shù)為主，可促進(jìn)拇指發(fā)育及功能的恢復(fù)，不宜行截骨等手術(shù)，以防止損傷骨骺，影響骨骼發(fā)育。手術(shù)中要充分利用切除指的皮膚及組織來(lái)增加保留指的外觀;我們認(rèn)為對(duì)于骨骼畸形不嚴(yán)重者采取皮膚軟組織松解、肌腱重建及關(guān)節(jié)固定術(shù)可獲良好效果，但對(duì)于骨骼畸形嚴(yán)重者并不適用，建議采用一期進(jìn)行皮膚軟組織松解、肌腱重建、關(guān)節(jié)內(nèi)固定，改善患手外觀，待患兒年齡增大至3歲后，進(jìn)行截骨術(shù)。
拇指在人們正常生活和工作中發(fā)揮著重要作用，因此對(duì)重復(fù)拇指畸形的治療尤為重要。治療不僅僅要去除多余的指節(jié)，客觀上不但要改善拇指軸線、掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動(dòng)度、腕掌關(guān)節(jié)活動(dòng)度、抓握力，主觀上獲得令人滿意拇指的拇指形狀及輪廓，減少疤痕，指甲畸形。因此，要獲得滿意的復(fù)拇指的治療效果，難點(diǎn)重重，我們要根據(jù)患者重復(fù)拇指的具體情況，慎重選擇合理的治療方案，以獲得最令人滿意的效果。
相關(guān)評(píng)說(shuō)：
三穗縣正平： ______ 你好!根據(jù)你的描述孩子是巨細(xì)胞病毒性肝炎,從你的化驗(yàn)單來(lái)看在網(wǎng)上是無(wú)法看到... 目前更昔洛韋是防治CMV感染的首選用藥.起始強(qiáng)化治療用量為:IV 5mg/kg q12h或q8...
三穗縣正平： ______ IV型變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制是:機(jī)體接觸抗原后,T淋巴細(xì)胞被致敏,并大量繁殖,使機(jī)體處于高度敏感狀態(tài);當(dāng)再次暴 露于特異性抗原時(shí),即可導(dǎo)致致敏T細(xì)胞反應(yīng),釋放淋巴因 子,引起以淋巴細(xì)胞為主的單核細(xì)胞浸潤(rùn),最后導(dǎo)致組織 損傷.
三穗縣正平： ______ 全身淋巴組織、單核吞嗟細(xì)胞增生和浸潤(rùn). 麻疹皮疹多認(rèn)為系麻疹病毒感染上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞后發(fā)生 IV型變態(tài)反應(yīng)所致.
三穗縣正平： ______ ASA分級(jí)產(chǎn)生于1940年,主要用于統(tǒng)計(jì)研究和醫(yī)院記錄.麻 醉醫(yī)師則用來(lái)比較術(shù)后轉(zhuǎn)歸和評(píng)價(jià)患者身體狀況.但是該分級(jí)不很 精確,同一患者經(jīng)常被不同醫(yī)師劃入不同級(jí)別.而且較高ASA級(jí)別 也只能粗略預(yù)示麻醉風(fēng)險(xiǎn).1961年最后一次調(diào)整,分為五級(jí),是: Class I 健康,無(wú)疾病; class II——中度系統(tǒng)性疾病; Class III——重度系統(tǒng)性疾病,無(wú)功能不全; Class IV——重度系統(tǒng)性疾病,時(shí)刻威脅生命; Class V 如不手術(shù),24h內(nèi)死亡. e被用于評(píng)價(jià)急診手術(shù).器官移植通常定為ClaSS6.
三穗縣正平： ______ 已證實(shí)百日咳桿菌有變異性,常發(fā)生光滑型至粗糙型的變異,即S-R變異,稱為相的變異.目前將百日咳桿菌分為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四種相變,這種相的變化是可逆的,可能是由于一種起作用的基因產(chǎn)物的密碼調(diào)節(jié)所致.因此,百日咳桿菌Ⅰ相菌等于S型,菌落光滑,有溶血性,細(xì)菌形態(tài)典型,有莢膜和較強(qiáng)的毒力和免疫原性.Ⅱ相菌和Ⅲ相菌為過(guò)渡型,菌落形態(tài)和毒力介于I~ IV相菌之間.不同相的百日咳桿菌抗原性不同.一般在疾病急性期初次分離的菌為I相,在疾病晚期或多次傳代后可出現(xiàn)I、Ⅲ、Ⅳ相變異.所以,在制備百日咳疫苗及凝集試驗(yàn)用菌液均應(yīng)使用百日咳I相菌.
三穗縣正平： ______ 臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選用診斷標(biāo)準(zhǔn).本指南建議采用DSM-IV關(guān) 于 ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn),以確保診斷的準(zhǔn)確性和減少診斷方法的變異.以下為ADHD的 DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn):...
三穗縣正平： ______ descending order of precedence 降序排列!(從大到小) 升序排列: ascending order.(從小到大).
三穗縣正平： ______ (1)合理選擇訓(xùn)練方法 增強(qiáng)肌力的效果與選擇的訓(xùn)練方法直接有關(guān).訓(xùn)練前應(yīng)先評(píng)估... III級(jí) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 促使肌力達(dá)到IV級(jí). IV-V級(jí) 抗阻運(yùn)動(dòng),等速運(yùn)動(dòng) 促使肌力和肌肉耐力恢...
三穗縣正平： ______ 在有的國(guó)家將這種新適應(yīng)癥的臨床研究也歸為“IV期臨床試驗(yàn)”,但也有國(guó)家將其稱為“III期臨床試驗(yàn)B”(PhaseIIIB),那么相應(yīng)的第一適應(yīng)癥的III期臨床試驗(yàn)就被稱為“III期臨床試驗(yàn)A”(PhaseIIIA)
三穗縣正平： ______ 你不用著急!這是乳房發(fā)育,女孩的乳房發(fā)育一般是乳頭開(kāi)始長(zhǎng)大,年齡大約在9歲... IV期:乳房迅速增大,乳頭乳暈向前突出,形如小球. V期:形成正常成人的乳房,...
