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    護(hù)理論文指導(dǎo):急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者洗胃術(shù)的實(shí)施與護(hù)理

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    急性中毒患者占急診搶救的15%~20%,在基層醫(yī)療單位高達(dá)25%~50%,仍以急性有機(jī)磷中毒(AOPP)占首位,且近年呈上升趨勢(shì)。對(duì)于口服中毒者,洗胃術(shù)是治療AOPP首選和重要的環(huán)節(jié),其正確實(shí)施與否有時(shí)決定了搶救的成功與失敗。隨著臨床對(duì)AOPP的研究加深,洗胃術(shù)也有了較大的變化。現(xiàn)就近年來(lái)針對(duì)AOPP洗胃術(shù)的實(shí)施與護(hù)理做一綜述。
      1洗胃術(shù)的實(shí)施

      1.1洗胃液

      在長(zhǎng)期使用大量溫清水做洗胃液后,發(fā)現(xiàn)低鈉血癥是洗胃的常見(jiàn)并發(fā)癥,并可進(jìn)一步引起低滲性腦病而危及生命。其發(fā)病機(jī)制有:(1)短時(shí)間大量清水洗胃,水分因大量吸收引起中毒;(2)洗胃丟失鈉,禁食又導(dǎo)致攝入減少;(3)脫水、利尿劑促進(jìn)鈉排出;(4)細(xì)胞外液量增加,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制,排鈉增加;(5)大量低滲性液體的補(bǔ)充造成血鈉稀疏。范火芹和陳平等使用自配生理鹽水做為洗胃液與清水洗胃液進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)洗胃后3h患者低鈉血癥發(fā)生率二者間有明顯差異,生理鹽水洗胃可減少低鈉血癥的發(fā)生,并由此減少住院時(shí)間和病死率。陳宗媛等使用相同方法洗胃,并對(duì)比了兩種洗胃液對(duì)血壓的影響,發(fā)現(xiàn)生理鹽水洗胃液還可以有效地減少洗胃前后動(dòng)脈壓的下降。有學(xué)者在生理鹽水洗胃液中再加入0.001%和0.008%濃度的去甲腎上腺素,經(jīng)與生理鹽水洗胃液進(jìn)行洗胃比較,發(fā)現(xiàn)加入去甲腎上腺素后能有效地減少胃黏膜出血和并發(fā)癥,兩種濃度在減少胃黏膜出血方面無(wú)明顯差異。左小蘭、江根深也分別報(bào)道使用0.001%和0.008%濃度的去甲腎上腺素鹽水洗胃液能有效地減少胃內(nèi)毒物的進(jìn)一步吸收,且對(duì)患者的血壓、心率、尿量無(wú)不良影響。目前,用鹽水代替清水洗胃已經(jīng)在臨床上成為趨勢(shì)。

      1.2胃管的插入方法

      洗胃是治療AOPP的關(guān)鍵,而快速和有效地插入胃管又是實(shí)施洗胃的關(guān)鍵。目前插胃管的方法主要有經(jīng)口插管和經(jīng)鼻腔插管兩種方法。

      1.2.1經(jīng)口插管

      經(jīng)口插管又分為清醒患者和昏迷患者的插管。

      1.2.1.1清醒患者多能夠配合插管,在患者做吞咽動(dòng)作的同時(shí)將胃管插入。有人插管時(shí),囑患者口含溫開(kāi)水連同胃管一起插入,不僅增加了一次插入率,還增加了患者的舒適度,減少了并發(fā)癥。張志英則在插入胃管5~7cm達(dá)咽喉部時(shí)喂患者溫水,借助其正常吞咽動(dòng)作時(shí),迅速將胃管插入。可以減少胃管誤入氣管的機(jī)會(huì),減少窒息和吸入性肺炎的發(fā)生。

    1.2.1.2昏迷患者的插管方法較多。有人使用喉鏡輔助暴露咽部及食道口,再取粗的氣管導(dǎo)管內(nèi)放導(dǎo)絲,插入食道口將導(dǎo)絲拔出,將胃管涂石蠟油經(jīng)氣管導(dǎo)管插入胃內(nèi)。而張曉斌等認(rèn)為如果能看清聲門(mén)則喉鏡直接經(jīng)聲門(mén)插入氣管,再沿氣管導(dǎo)管旁置入胃管,不易插入者用硬導(dǎo)絲引導(dǎo)插入;如難以看清聲門(mén)則盲插,在插入20~25cm后觀察是否有氣體流出來(lái)判斷是否插入胃內(nèi)。他們認(rèn)為使用直接喉鏡的好處在于直視下置管成功率高,即使進(jìn)入氣管,可保留氣管導(dǎo)管用于人工通氣,再插入胃管兩者互不干涉,節(jié)約了搶救時(shí)間。還有人利用昏迷患者俯臥位時(shí)舌后墜力減少,口腔阻塞減輕的特點(diǎn),設(shè)計(jì)俯臥位插管法,可提高一次插管成功率,減少了患者的痛苦。

      1.2.2經(jīng)鼻腔插管近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者報(bào)道使用經(jīng)鼻腔插管的方法。對(duì)于清醒患者,先由一側(cè)鼻孔插入,如遇阻力可改換另外一側(cè)鼻孔插入,至咽喉部時(shí),囑合作的患者作吞咽動(dòng)作,迅速將胃管插入至所需長(zhǎng)度。昏迷或不合作的患者,頭向后仰,當(dāng)胃管插入15cm(會(huì)厭部)時(shí),托起患者頭部,使下頜靠近胸骨柄,然后徐徐插入至所需長(zhǎng)度。他們認(rèn)為經(jīng)鼻插管洗胃有如下優(yōu)點(diǎn):(1)清醒患者很少引起惡性嘔吐;(2)口腔分泌物明顯減少;(3)胃管相對(duì)容易固定;(4)不需要護(hù)士用手專門(mén)固定胃管和牙墊,減輕了勞動(dòng)強(qiáng)度;(5)洗胃過(guò)程中,醫(yī)護(hù)人員可以和患者進(jìn)行語(yǔ)言的溝通交流;(6)可以采取強(qiáng)行洗胃;(7)可以較長(zhǎng)時(shí)間留管。

      1.3胃管插入的長(zhǎng)度

      一般胃管插入的長(zhǎng)度為45~55cm,但這個(gè)長(zhǎng)度僅達(dá)賁門(mén)下或胃體部,不能完全到達(dá)胃低部,不能完全沖洗出胃內(nèi)毒物。金麗萍]等采用插入40~70cm的方法,認(rèn)為上提到40cm處可吸出食管中下段黏膜上的毒物,下移到70cm處胃管頂端達(dá)胃竇部,胃管側(cè)孔全在胃內(nèi),洗胃液流出通暢,縮短洗胃時(shí)間,對(duì)胃黏膜損傷明顯減少。

      1.4洗胃時(shí)的體位

      多數(shù)學(xué)者采用左側(cè)臥位,并且在洗胃過(guò)程中不斷變化體位,配合腹部的按摩,使附著在胃壁上的毒物容易與洗胃液混合而吸出。董淑紅等采用頭低腳高左側(cè)臥位,認(rèn)為胃大彎位于左側(cè),水流方向與其一直,能充分稀疏胃壁上的毒物,使洗胃更徹底。

      1.5洗胃的次數(shù)與方法

      賈小軍等發(fā)現(xiàn)留管后每8~12h再用洗胃機(jī)沖洗1次,每次1000~1500ml,一般保留24~48h拔管的方法,經(jīng)與非留管組的對(duì)照性研究,前者在阿托品化量、阿托品化時(shí)間和住院時(shí)間方面明顯少于后者;對(duì)反跳、中間綜合征、死亡數(shù)的影響方面,前者也有明顯優(yōu)勢(shì)。唐雄修等在常規(guī)洗胃后,留置胃管,再注入生理鹽水,接負(fù)壓器引流,每4h用農(nóng)藥速測(cè)卡定性測(cè)定,陽(yáng)性者再洗胃,直至陰性為止。經(jīng)與常規(guī)洗胃對(duì)照,差異明顯。認(rèn)為間斷反復(fù)洗胃聯(lián)合胃腸負(fù)壓引流可以及時(shí)、有效地清除胃腸道毒物,提高搶救成功率,降低死亡率,縮短住院時(shí)間。金麗萍使用間隙脫機(jī)抽液洗胃法,不僅減少洗胃液量,縮短洗胃時(shí)間,并能防止洗胃中嘔吐的發(fā)生,值得推廣應(yīng)用。

      2洗胃術(shù)的護(hù)理

      2.1洗胃中體位的護(hù)理

      對(duì)于清醒患者,患者自感不適時(shí),可以變換體位。洗胃時(shí)注意經(jīng)常適度壓力逆時(shí)針按揉胃部,避免沖擊式按壓,避免在機(jī)器“進(jìn)胃”時(shí)按壓;血壓穩(wěn)定時(shí)方可經(jīng)常變換體位。對(duì)于昏迷患者,應(yīng)當(dāng)經(jīng)常觀察患者口腔分泌物的情況,及時(shí)更改體位解除或減少對(duì)氣道的干擾,避免分泌物過(guò)多阻塞氣道。要有預(yù)見(jiàn)性的準(zhǔn)備搶救,如有呼吸衰竭,要及時(shí)使用氣管插管機(jī)械通氣。如有患者躁動(dòng),應(yīng)使用約束帶,以防墜床。

      2.2洗胃中通氣與呼吸的觀察護(hù)理

      對(duì)于行機(jī)械通氣的洗胃,要妥善固定氣管導(dǎo)管,氣囊壓力要較僅做氣管插管時(shí)的壓力稍大,待洗胃結(jié)束后減少氣囊的壓力在15~25cmH2O。為了減少長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣的痰痂形成,王偉等使用濕化液:生理鹽水20ml,α-糜蛋白酶5mg,慶大霉素8萬(wàn)U,每15min1次,每次3~5ml濕化。AOPP患者病情均較兇險(xiǎn),要注意呼吸的變化。有人觀察到短時(shí)間大劑量應(yīng)用解磷定,容易導(dǎo)致呼吸抑制及停止,要特別注意呼吸節(jié)律、頻率的變化。

      2.3洗胃術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的護(hù)理

      洗胃后患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如頭暈、頭痛、煩躁不安、共濟(jì)失調(diào)、精神失常,以致昏迷死亡。在排除阿托品中毒的情況下,可使用鎮(zhèn)靜劑。如患者出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、惡習(xí)、嘔吐等,不能單純認(rèn)為是中毒本身引起的,應(yīng)考慮到大量清水洗胃后出現(xiàn)低鈉血癥進(jìn)一步導(dǎo)致低滲性腦病。解決辦法是使用鹽水洗胃。

      2.4洗胃后的飲食護(hù)理

      有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳與進(jìn)食時(shí)間具有相關(guān)性,中毒48h以后進(jìn)食較合理,對(duì)于樂(lè)果、對(duì)硫磷等半衰期較長(zhǎng)的毒物應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間,72h后進(jìn)食。早期宜進(jìn)高熱量、高維生素宜消化的食物,不宜進(jìn)食高蛋白、高脂肪、高糖類(lèi)食物。

      2.5洗胃后反跳及中間綜合征的觀察與護(hù)理

      患者中毒征象明顯好轉(zhuǎn),意識(shí)清楚,突然病情急劇惡化,再次出現(xiàn)中毒癥狀者稱為“反跳”。其發(fā)生主要和有機(jī)磷農(nóng)藥的“肝腸循環(huán)”有關(guān)。唐雄修等認(rèn)為,使用間斷反復(fù)洗胃聯(lián)合負(fù)壓引流后可以減少反跳和中間綜合征的發(fā)生。究其原因,主要在于:(1)延長(zhǎng)了洗胃時(shí)間,保證原有胃腸道尚未吸出的毒物持續(xù)的清除;(2)阻斷肝腸循環(huán)。因此,在患者恢復(fù)期也應(yīng)該密切觀察病情變化,防止過(guò)早或過(guò)快兼用或停用阿托品類(lèi)藥物。寧景湛和岑孔蘭認(rèn)為,中間綜合征搶救關(guān)鍵在于嚴(yán)密觀察病情,強(qiáng)調(diào)對(duì)瞳孔、心率、膽堿酯酶活性的動(dòng)態(tài)觀察。同時(shí)應(yīng)注意中間綜合征主要并發(fā)癥呼吸衰竭的發(fā)生,一旦發(fā)生呼吸驟停,應(yīng)氣管插管輔助呼吸。

      AOPP患者的心理護(hù)理:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AOPP患者多有各種原因的隱情,對(duì)治療不配合,或畏懼洗胃。因此,正確的心理疏導(dǎo)是必要的。要介紹清楚各種治療的必要性和重要性,使患者在短期內(nèi)達(dá)到心理順應(yīng)狀態(tài);鼓勵(lì)患者傾訴,為患者隱私保密;對(duì)于急診就診,身無(wú)分文患者,應(yīng)達(dá)到良好的醫(yī)患溝通,先救人,再談經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,取得家屬的配合也是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。

      2.6洗胃術(shù)有關(guān)的阿托品使用

      靜脈推注阿托品是搶救AOPP的重要措施。傳統(tǒng)的阿托品給藥方式為5~10min靜脈推注阿托品5~10mg,直至阿托品化。其弊端是護(hù)理工作量大,準(zhǔn)確性差。同時(shí)靜脈推注給藥可造成瞬間血藥濃度過(guò)高,患者容易發(fā)生阿托品過(guò)量表現(xiàn),干擾對(duì)病情的判斷。因此,近年來(lái)國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者使用微量泵給藥的方法注射阿托品,使用時(shí)分為靜脈推注和維持兩個(gè)階段,分別根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液泵速度,經(jīng)與對(duì)照組比較,治療組無(wú)阿托品中毒或過(guò)量表現(xiàn),搶救成功率明顯提高。其優(yōu)點(diǎn)是節(jié)約醫(yī)療資源,減少工作強(qiáng)度,提高治療精度,避免誤治過(guò)量。

    誤服農(nóng)藥中毒可以進(jìn)行洗胃治療嗎
    有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是指接觸農(nóng)藥后引起的以膽堿酯酶活性下降,出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,毒性大,死亡率極高,及時(shí)徹底洗胃是治療的重要措施。2005年我科共收治口服有機(jī)磷農(nóng)藥患者123例,經(jīng)過(guò)徹底及時(shí)洗胃,加速胃內(nèi)容物的清除,減輕了重吸收再中毒,血清膽堿酯酶恢復(fù)增快,提高了搶救成功率。最后...

    洗胃的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些
    一、適應(yīng)癥 1、對(duì)于非腐蝕性的毒物、各種口服藥物、食物中毒,如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、安眠藥、重金屬類(lèi)及生物堿中毒等,可以通過(guò)洗胃,減少有毒物質(zhì)在胃內(nèi)吸收,減輕患者中毒癥狀;2、手術(shù)和檢查需要時(shí)也可以洗胃,如幽門(mén)梗阻、明顯的胃潴留、胃擴(kuò)張,如果需要做胃腸手術(shù)或者檢查胃內(nèi)情況時(shí),洗胃也適用于這些...

    急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后怎么辦
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    有機(jī)磷農(nóng)藥中毒怎么辦
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    農(nóng)藥中毒后為什么要洗胃
    其方法大多同有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救,只介紹一些特殊的注意事項(xiàng).1.服敵畏后應(yīng)立即徹底洗胃,神志清楚者口服清水或2%小蘇達(dá)水400-500ml,接著用筷子刺激咽喉部,使其嘔吐,反復(fù)多次,直至洗出來(lái)的液體無(wú)敵畏味為止.2.呼吸困難者吸氧,大量出汗者喝淡鹽水,肌肉抽搐可肌肉注射安定l0mg.及時(shí)清理口鼻分泌物,保持...

    口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者怎么急救
    口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后,應(yīng)該及時(shí)將患者轉(zhuǎn)移到有條件的醫(yī)院進(jìn)行洗胃、催吐、灌腸、導(dǎo)瀉等措施,才能有效預(yù)防中毒癥狀的發(fā)生,最主要就是及時(shí)洗胃,這非常關(guān)鍵。如果出現(xiàn)中毒癥狀之后應(yīng)該及時(shí)使用解毒藥物,像阿托品、碘解磷定等典型的藥物進(jìn)行治療,這些藥物都是屬于處方藥,需要靜脈輸液治療才能有效緩解中毒...

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    急性農(nóng)藥中毒如何急救及護(hù)理
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    洗胃時(shí)每次灌洗量是多少
    4.洗胃液以溫開(kāi)水最常用且有效安全,2%碳酸氫鈉液常用于有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒,但應(yīng)注意不宜用作敵百蟲(chóng)、水楊酸鹽和強(qiáng)酸類(lèi)中毒;1:5000高錳酸鉀溶液對(duì)生物堿、毒蕈堿類(lèi)有氧化解毒作用,但禁用于對(duì)硫磷中毒者洗胃。故洗胃液的選擇應(yīng)根據(jù)不同的毒物考慮,唯有清水最廣泛。5.洗胃時(shí)每次灌注量不宜過(guò)多,一般...

    有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療方法有哪些
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  • 南邦18875663459: 誤食農(nóng)藥怎樣急救? -
    湖濱區(qū)根切: ______ 如果是中毒的話,一般在1個(gè)小時(shí)之內(nèi),迅速催吐,可以使用肥皂水或雙氧水(需要稀釋)灌服,大多都會(huì)吐出來(lái),如果時(shí)間過(guò)長(zhǎng),可以通過(guò)大劑量輸液,幫助它體內(nèi)代謝,但是如果不知道它吃的是那種毒物,沒(méi)有針對(duì)性的解毒,治愈的希望不...
  • 南邦18875663459: 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的癥狀有哪些?
    湖濱區(qū)根切: ______ 一、急性中毒:急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān).經(jīng)皮膚吸收中毒,一般在接觸2—6h后發(fā)病,口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀.一旦中毒癥狀...
  • 南邦18875663459: 患者1年前,通過(guò)皮膚吸收致急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,最近農(nóng)村地里噴灑農(nóng)?
    湖濱區(qū)根切: ______ 病情分析: 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,這和接觸中毒,及口服中毒等有關(guān),這是很危險(xiǎn)的. 指導(dǎo)意見(jiàn): 這種情況,可以通過(guò)清洗去除病因,并使用阿托品控制病情,可以配合血漿置換或透析進(jìn)行治療. 醫(yī)生詢問(wèn):
  • 南邦18875663459: 試述急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救選擇 -
    湖濱區(qū)根切: ______ 您好,請(qǐng)按以下方法 搶救:有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(1605、1059、3911、4049、蘇北203、甲基1059、磷銨、馬拉硫磷、普特、倍硫磷、亞胺硫磷、殺螟松、苯硫磷、甲胺磷、久效磷、二溴磷、二嗪農(nóng)、谷硫磷、樂(lè)果、敵敵畏、敵百蟲(chóng)) 《診斷要...
  • 南邦18875663459: 羊的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病因分析是怎樣的?
    湖濱區(qū)根切: ______ 有誤食、誤飲或皮膚沾染有機(jī)磷農(nóng)藥等情 況.多在有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)人機(jī)體后0.5?8h發(fā)病,呈急性過(guò)程.
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