病例分享（二十）神經(jīng)阻滯麻醉教訓(xùn)...（第二節(jié)）
【案例回顧】
病人,男性,20歲,左前臂外傷清創(chuàng)術(shù),既往無聲音嘶啞病史。選擇肌間溝入路行臂叢阻滯。穿刺經(jīng)左胸鎖乳突肌后緣,鎖骨上1.5cm處,向內(nèi)后方向進(jìn)針約2.5cm抵達(dá)第一肋骨,注入利多卡因5ml,注藥過程中回抽見有血液回流。重新穿刺至病人有麻木感時，注入2%利多卡因20ml,20分鐘后開始手術(shù),麻醉效果差,同時病人出現(xiàn)聲音嘶啞,但沒有明顯呼吸困難。輔助用鎮(zhèn)痛藥和局麻完成手術(shù)。手術(shù)歷時65分鐘,術(shù)畢聲音嘶啞明顯減輕,10小時后完全恢復(fù)正常。
【分析與討論】
喉返神經(jīng)阻滯是臂叢阻滯的常見并發(fā)癥,單側(cè)喉返神經(jīng)阻滯一般不會造成嚴(yán)重呼吸困難等不良后果。分析本例的可能原因為麻醉藥用量相對過大(總量為2%利多卡因25m),濃度過高及穿刺進(jìn)針太深及偏前,使局麻藥擴散到頸總動脈鞘內(nèi)阻滯了同側(cè)喉返神經(jīng)所致。
【防范與教訓(xùn)】
一側(cè)喉返神經(jīng)阻滯：一般不會造成嚴(yán)重后果,可不必特殊處理,但應(yīng)密切觀察病人呼吸情況,做好呼吸管理的各項準(zhǔn)備,包括氣管插管,輔助或控制呼吸等急救措施。
雙側(cè)喉返神經(jīng)阻滯：可引起嚴(yán)重的呼吸困難,應(yīng)及時處理,不宜同時進(jìn)行兩側(cè)阻滯。隨著局麻藥作用的消退,癥狀多逐漸緩解。
（二）膈神經(jīng)阻滯
【案例回顧】
病人,女性,42歲,右腕管松解術(shù),術(shù)前檢查正常。
于仰臥位，取環(huán)狀軟骨水平穿刺肌間溝，行臂叢神經(jīng)阻滯,注入0.375%布比卡因50ml,20分鐘后麻醉范圍上達(dá)C3,手術(shù)歷時1小時病人無不適。術(shù)畢病人感到呼吸困難,聽診右側(cè)肺呼吸音降低,X線胸片示右膈肌抬高,心電圖和血氣分析正常,3小時后呼吸恢復(fù)正常,胸片示膈肌位置基本恢復(fù)正常。
【分析與討論】
本例為阻滯了同側(cè)的膈神經(jīng)所致呼吸改變。有人用X線片檢查證明,臂叢阻滯時，膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率實際上是相當(dāng)高的,只是由于局麻藥濃度較低,運動神經(jīng)阻滯不完全,病人大都代償良好,沒有任何不適感。如果行胸片檢查,大約有67%的臂叢阻滯麻醉病人有膈肌運動異常,需給以短時吸氧處理。本例病人在注藥后約1小時，出現(xiàn)顯著膈神經(jīng)阻滯癥狀,與用藥量大有關(guān)。
【防范與教訓(xùn)】
膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)受阻滯是頸叢、臂叢阻滯時較常見并發(fā)癥,喉返神經(jīng)受阻滯時病人伴有聲音嘶啞。一般單側(cè)阻滯癥狀輕微不需特殊處理。如病人出現(xiàn)嚴(yán)重胸悶、憋氣、呼吸困難、心動過速等,應(yīng)考慮到雙側(cè)阻滯的可能性,做好緊急處理。
（三）臂叢神經(jīng)損傷
【案例回顧】
病人,男性,21歲,因右腕關(guān)節(jié)陳舊骨折行植骨術(shù),術(shù)前一般情況良好。
于仰臥位頭轉(zhuǎn)向健側(cè),用6號針頭經(jīng)肌間溝向內(nèi)下后方向，刺入約1.5cm有觸電樣異感達(dá)拇指,固定針頭注入2%利多卡因+1%丁卡因混合液25ml,15分鐘后開始手術(shù),效果滿意。術(shù)中用氣囊止血帶1小時18分鐘,壓力40kPa。
術(shù)后第二天,患者訴右手拇指食指麻木,不能活動。對癥治療29天無改善,又行神經(jīng)探查術(shù)未見異常損傷。肌電圖檢查證明為高位神經(jīng)功能障礙,定位在C5和C6脊神經(jīng)根,懷疑為臂叢阻滯麻醉時針尖刺傷神經(jīng)干,治療數(shù)月效果不佳。
【分析與討論】
在臂叢阻滯并同時，使用止血帶進(jìn)行上肢手術(shù)(尤其是手術(shù)時間偏長時),術(shù)后出現(xiàn)了，相應(yīng)肢體一定部位的神經(jīng)功能障礙,應(yīng)考慮麻醉與手術(shù)兩種因素的可能。
在進(jìn)行穿刺時,為了阻滯的效果可靠,反復(fù)尋找神經(jīng)異感是臨床普遍的做法,但也增加了刺傷神經(jīng)的危險性。當(dāng)然上肢手術(shù)中長時間使用止血帶,也不能排除止血帶損傷的可能性,特別是在上臂安置止血帶容易壓迫損傷橈神經(jīng),文獻(xiàn)報告：臂叢阻滯麻醉后，神經(jīng)功能暫時性障礙發(fā)生率為0.6%~1.9%,但是極少見永久性損傷。發(fā)生損傷的原因可能有:
①穿刺針直接刺入神經(jīng)干內(nèi);
②藥物注入神經(jīng)鞘膜內(nèi)壓力過高致神經(jīng)缺血;
③止血帶長時間壓迫損傷神經(jīng);
④穿刺部位出血粘連。
從解剖學(xué)來看，橈神經(jīng)的位置較深不易被直接刺傷,而長時間使用止血帶更容易導(dǎo)致神經(jīng)功能阻礙,特別是橈神經(jīng)損傷。
【防范與教訓(xùn)】
因臂叢神經(jīng)損傷引起上肢功能障礙,大多是可以避免的。臂叢神經(jīng)阻滯操作時,穿刺要輕柔,“異感”作為判斷針尖接近臂叢神經(jīng)的一個指征,需要結(jié)合病人的主觀感覺和穿刺針進(jìn)入的深度和方向綜合判斷,不要認(rèn)為：異感越強烈越好...否則,穿刺針刺入神經(jīng)干內(nèi)，可引起嚴(yán)重神經(jīng)損傷。
要掌握臂叢神經(jīng)解剖特點，肌間溝法臂叢穿刺時，不要反復(fù)尋找異感,只要有明顯突破感即可,注藥只要進(jìn)入神經(jīng)周圍，即可達(dá)到阻滯目的；如果有強烈異感時，應(yīng)退針少許再注藥,藥液盡量不要加腎上腺素。
此外長斜面的銳利穿刺針頭容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷,一般提倡用短斜面鈍針頭。但是，應(yīng)該注意：如果用力過大,穿刺進(jìn)針過快,一旦刺入神經(jīng)內(nèi),短斜面鈍針頭造成的損傷程度反而比銳利針頭更大。些外,上肢肌肉不似下肢肥厚,止血帶長時間或過高壓力壓迫，也易造成臂叢神經(jīng)損傷,麻醉中應(yīng)予以注意。
（四）局麻藥注入血管內(nèi)致嚴(yán)重中毒反應(yīng)
【案例回顧】
病人,男性,14歲,因右手?jǐn)D壓傷行清創(chuàng)術(shù),術(shù)前血壓呼吸穩(wěn)定。右側(cè)臂叢阻滯麻醉,經(jīng)肌間溝入路穿刺針進(jìn)入1.5cm出現(xiàn)明顯異感,回抽沒有血液和腦脊液,預(yù)計注入2%利多卡因20ml。當(dāng)注入15ml時，病人突然主訴口唇麻木,繼之全身麻木,發(fā)音不清,全身抽搐,意識消失,小便失禁。此時再次回抽發(fā)現(xiàn)注射器內(nèi)有血液回流,立即退出針頭,靜脈注射安定10mg,驚厥停止,但意識仍然不清,血壓心率穩(wěn)定,呼吸不規(guī)則。面罩供氧輔助呼吸,5分鐘后病人清醒,對上述事件無任何記憶。阻滯麻醉失敗,改全麻完成手術(shù)。
【分析與討論】
本例在試穿時，雖沒血液和腦脊液回流,顯然是在注藥過程中針頭移動到血管內(nèi),在短時間內(nèi)將300mg利多卡因注入血管內(nèi),產(chǎn)生了嚴(yán)重局麻藥中毒反應(yīng)。所幸的是搶救及時有效,未造成嚴(yán)重不良后果。注藥進(jìn)入血管的另一可能是，在穿刺時有軟組織塊堵塞了針口,注藥前回抽未見到回血,而在注射時藥物進(jìn)入血管內(nèi)。（這種情況硬膜外麻醉時也常見）
【防范與教訓(xùn)】
在臂叢阻滯操作時，也可能發(fā)生極嚴(yán)重的后果,所以必須嚴(yán)格按照操作技術(shù)常規(guī)進(jìn)行,注藥前要反復(fù)回抽檢查,注藥時要緩慢、分次、少量并詢問病人的主觀感受,發(fā)現(xiàn)異常變化應(yīng)立即停止注藥,并及時進(jìn)行相應(yīng)處理。
許多類似的臨床報告表明,在臂叢麻醉引起局麻藥中毒的病例中，大都沒有回血,因此,應(yīng)強調(diào)即使在穿刺時回抽無回流,也不能避免藥物誤入血管或椎管內(nèi),仍要謹(jǐn)慎操作,密切觀察病人情況變化,切忌：一次大劑量快速注藥。
上述病例來源于：
2001年出版的《麻醉意外》一書，主編為王世泉，王世端。
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病例分享(二十)神經(jīng)阻滯麻醉教訓(xùn)...(第四節(jié))
二·外周神經(jīng)阻滯中的教訓(xùn) (一)椎旁阻滯與腰大肌間溝阻滯 兩個案例都顯示了技術(shù)失誤可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，如藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔。操作時需精確定位，謹(jǐn)慎穿刺，尤其在初學(xué)者中，應(yīng)在上級指導(dǎo)下進(jìn)行。(二)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯中的意外 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯并發(fā)癥包括藥物誤注入血管、神經(jīng)損傷等。精確的穿刺位置和...
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神經(jīng)阻滯麻醉注意事項：第一、注射用的局部麻醉藥物不能超過一次最大用藥量，否則容易產(chǎn)生局麻藥中毒。第二、局部麻醉藥物濃度不宜過高，過高的局部麻醉藥物會對神經(jīng)產(chǎn)生不可逆的損傷。第三、在注射局麻藥之前，要連接好心電監(jiān)護(hù)，備好呼吸機、氧氣等等搶救設(shè)備。第四、局麻藥注射完畢之后要至少觀察半個...
相關(guān)評說：
修武縣截交： ______ 注射前消毒時先用棉簽擦拭大概的進(jìn)針點、順便可以用棉簽探一下翼下頜韌帶和骨壁,可以更準(zhǔn)確的進(jìn)針,翼下頜韌帶中點外2-3mm進(jìn)針、從對側(cè)口交45之前進(jìn)針、進(jìn)針時可以先少量的注射1毫升麻藥(屬于浸潤)可以減少病人疼痛、探到骨壁回抽無血就注射麻藥、多打些沒關(guān)系 如果感覺進(jìn)針長度太短可以倒退一些偏斜一點往對34之前像內(nèi)刺...估計就沒問題了.、、
修武縣截交： ______ 沒有直接的影響,間接影響倒是有的,比如麻醉前后的精神緊張所導(dǎo)致的迷走神經(jīng)相對低反射而引起的胃腸動力降低、胃腸功能紊亂等.神經(jīng)阻滯麻醉主要是針對外周神經(jīng)的,比如頸、臂叢麻醉,股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯等,是不會直接影響胃腸功能的.
修武縣截交： ______ 下頜阻滯麻醉 是麻醉頰神經(jīng)核下頜神經(jīng),一般不涉及的腰疼吧. 每次回抽無血,也不能全身麻醉,應(yīng)該是個例人體質(zhì)不好,本來就腰疼吧. 下頜阻滯麻醉,容易翼下頜感染 張口受限 書上沒有介紹腰疼. 因為是患者自己本身腰疼,也不能是過敏.你注射的時候慢點注射.
修武縣截交： ______ 意見建議:下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉師在采取口內(nèi)注射時偶爾導(dǎo)致張口受限,原因是注射的位置不準(zhǔn)確,麻藥注入翼內(nèi)肌或咬肌內(nèi)(中兩塊肌肉都是控制張閉口的,是升下頜肌,即閉口),使肌失去收縮和舒張的功能,并停滯于收縮狀態(tài)(它們的收縮就是處于工作狀態(tài),提升下頜骨,因為它們是升下頜肌,不使口張開),因而出現(xiàn)張口受限.除了繼發(fā)感染的情況(即炎癥)導(dǎo)致張口受限,一般都是暫時性的,大多數(shù)在2,3小時內(nèi)自行恢復(fù),口服維生素B12和消炎藥可以.
修武縣截交： ______ 病情分析:根據(jù)你的描述你的全口可能是注射麻藥時進(jìn)針的位置過于靠后,麻藥注射到了咬肌周圍,這樣麻醉到了咬肌導(dǎo)致的張口受限.指導(dǎo)意見:這種情況需要時間組織慢慢吸收,平時自己可以做局部的熱敷,這樣可以促進(jìn)組織的吸收,一般需要1-2周基本就可以恢復(fù)正常.
修武縣截交： ______ 叫阻滯麻醉,下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時,囑病人大張口,目的是能更好地確定注射點,已頰脂墊為注射點,注射針高于合平面一CM,方向置于對側(cè)的第一第二前磨牙間,進(jìn)針慢,至2.5到3CM碰及骨壁,回抽無血,注入2ML,麻醉標(biāo)志是下唇發(fā)麻.
修武縣截交： ______ 可能有, 不過可能性不大,那里的神經(jīng)只是牙神經(jīng)而已........你讓別人看看你做各種表情有沒有啥不一樣的,面神經(jīng)沒事就沒啥要緊的.
修武縣截交： ______ 這種情況是很少見的,也有可能是扎錯位置了.那個部位沒什么大血管的
