血栓性血小板減少性紫癜簡介

1 拼音

xuè shuān xìng xuè xiǎo bǎn jiǎn shǎo xìng zǐ diàn

2 英文參考

thrombotic thrombocytopenic purpura

3 疾病別名

血栓形成性血小板減少性紫癜

4 疾病代碼

ICD:D69.5

5 疾病分類

腎臟內(nèi)科

6 疾病概述

血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)為一種罕見的微血管血栓出血綜合征。病人以女性為多，20～60 歲，沒有地域或種族的差異。

起病往往急驟，典型病例有發(fā)熱、乏力、虛弱，少數(shù)起病較緩慢，有肌肉和關(guān)節(jié)痛等前驅(qū)癥狀，以后迅速出現(xiàn)其他癥狀。也有以胸膜炎、雷諾現(xiàn)象、婦女 *** 流血為最初主訴。

7 疾病描述

血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)為一種罕見的微血管血栓出血綜合征。這是一組由于微循環(huán)中形成了血小板血栓，血小板數(shù)因大量消耗而減少所形成的紫癜。由于小動(dòng)脈與微血管的栓死，導(dǎo)致器官缺血性功能障礙乃至梗死，對微循環(huán)依賴性強(qiáng)的器官(腦、腎等)最易出現(xiàn)癥狀。本病1925 年由MosehCowitz 首先報(bào)道，真正對TTP 作出命名是1958 年由Singer 等提出，并由Amorosi 和Utman 進(jìn)一步總結(jié)了臨床5 大特征：①微血管病性溶血性貧血；②血小板減少；③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；④發(fā)熱；⑤腎臟損害；稱為五聯(lián)征，有前叁者表現(xiàn)的則稱為叁聯(lián)征。本病病情多數(shù)兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)54%。

8 癥狀體征

1.典型的臨床表現(xiàn)主要有下列特點(diǎn)

(1)血小板減少引起的出血：以皮膚黏膜為主，表現(xiàn)為淤點(diǎn)、淤斑或紫癜、鼻出血、視網(wǎng)膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴(yán)重者顱內(nèi)出血，其程度視血小板減少程度而不一。

(2)微血管病性溶血性貧血：不同程度的貧血。約有1/2 的病例出現(xiàn)黃疸、20%有肝脾腫大，少數(shù)情況下有Raynaud 現(xiàn)象。

(3)神經(jīng)精神癥狀：典型病例的臨床表現(xiàn)首先見于神經(jīng)系統(tǒng)，其嚴(yán)重程度常決定本病的預(yù)后。Silverstein 所報(bào)道的168 例中151 例有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(占90%)，其特點(diǎn)為癥狀變化不定，初期為一過性，50%可改善，可以反復(fù)發(fā)作。患者均有不同程度的意識紊亂，30%有頭痛和(或)失語、說話不清、眩暈、驚厥、痙攣、感覺異常、視力障礙、知覺障礙、定向障礙、精神錯(cuò)亂、譫妄、嗜睡、昏迷、腦神經(jīng)麻痹。45%有輕癱，有時(shí)有偏癱，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的多變性為本病的特點(diǎn)之一。這些表現(xiàn)與腦循環(huán)障礙有關(guān)。

(4)腎臟損害：肉眼血尿不常見。重者最終發(fā)生急性腎功能衰竭。

(5)發(fā)熱：90%以上患者有發(fā)熱，在不同病期均可發(fā)熱，多屬中等程度。其原因不明，可能與下列因素有關(guān)：①繼發(fā)感染，但血培養(yǎng)結(jié)果陰性；②下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能紊亂；③組織壞死；④溶血產(chǎn)物的釋放；⑤抗原抗體反應(yīng)使巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞受損，并釋放出內(nèi)源性致熱原。

(6)其他：心肌多灶性出血性壞死，心肌有微血栓形成，可并發(fā)心力衰竭或猝死，心電圖示復(fù)極異常或各種心律失常，尸解為急性心肌梗死。亦有報(bào)道肺功能不全表現(xiàn)，認(rèn)為由于肺小血管受累所致。肝脾腫大，有腹痛癥狀，其原因是由于胰腺小動(dòng)脈血栓性閉塞，伴胰腺栓塞引起胰腺炎，血清淀粉酶可增高。胃腸道病變是由于胃腸壁血管閉塞所致。少數(shù)患者有淋巴結(jié)輕度腫大，各種類型的皮疹，惡性高血壓，皮膚和皮下組織有廣泛性壞死，動(dòng)脈周圍炎，以及無丙種球蛋白血癥等。

2.分型

(1)急性型：多見進(jìn)展迅速，呈爆發(fā)性，7～14 天出現(xiàn)癥狀。約有75%的患者在發(fā)病后3 個(gè)月內(nèi)死亡。常見死亡原因?yàn)槌鲅X血管意外，或心肺腎功能衰竭。

①慢性型：少見，緩解和惡化相繼發(fā)生，病程可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。

②反復(fù)發(fā)作型：由于治療進(jìn)展，可反復(fù)發(fā)作1～5 次，存活平均9 個(gè)月～12年，中位存活期5.1 年。

③先天型：有同卵雙胎發(fā)生TTP。

(2)繼發(fā)型：妊娠并發(fā)TTP，大多數(shù)發(fā)生于子癇、先兆子癇或先兆子癇之前，也可發(fā)生在生產(chǎn)后第1 周，發(fā)病機(jī)制可能與循環(huán)免疫復(fù)合物增高有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道一組151 例TTP，其中23 例同時(shí)存在SLE。另有報(bào)道自身免疫性溶血性貧血最終發(fā)生TTP，免疫性全血細(xì)胞減少癥同時(shí)發(fā)生TTP，也有ITP 間隔4 個(gè)月后發(fā)生TTP。腫瘤可引起TTP，如淋巴瘤，可在2～6 個(gè)月后發(fā)生TTP。

9 疾病病因

TTP 的病因目前尚未完全闡明。多數(shù)病人無誘因可尋，稱為原發(fā)性。少數(shù)病人可有遺傳、免疫異常、感染、妊娠或用藥史等背景，如繼發(fā)于藥物過敏(抗生素如青霉素類、磺胺藥、碘、苯妥英鈉、氯喹、阿司匹林、非那西丁、普魯卡因胺、口服避孕藥等)；中毒(CO、染料、漆、蜂和狗咬等)；感染(細(xì)菌、立克次體、呼吸道及腸道病毒、流感、單純皰疹、Coxakie B、支原體肺炎屬等)；免疫性疾病 (如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、SLE、多動(dòng)脈炎、舍格倫綜合征)；妊娠后期、腫瘤化療(絲裂霉素多見)、環(huán)孢素A，服用雌激素及孕酮、注射疫苗等。近年來報(bào)道HIV 感染相關(guān)的TTP，伴有嚴(yán)重貧血和血小板減少，以及輕度腎功能不全。

10 病理生理

關(guān)于TTP 的發(fā)病機(jī)制目前尚無定論。過去有人認(rèn)為可能起自內(nèi)皮細(xì)胞受損，促進(jìn)血小板在血管內(nèi)聚集而形成血栓。近年來這一主張的支持者逐漸減少。目前較流行的學(xué)說為血小板聚集能力過強(qiáng)，形成血小板栓子，黏附于血管內(nèi)皮，引起其繼發(fā)性改變。可能的發(fā)病機(jī)制主要有：

1.小血管病變在有明顯病變的毛細(xì)血管中，電鏡下可見內(nèi)皮有血栓形成前病理變化，由于微循環(huán)中發(fā)生病變，故可引起微血管病性紅細(xì)胞溶解，后者又可加重局部的血栓形成，若病變較廣泛，則可導(dǎo)致血小板減少。文獻(xiàn)報(bào)告TTP 可伴發(fā)盤形或系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性脊柱炎、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等，這些疾病的特點(diǎn)都有一定程度的血管炎病變。

有人發(fā)現(xiàn)TTP 患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞層中缺乏一種纖溶酶原活化素，使局部纖維蛋白溶解功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致小血管中血栓形成。研究證實(shí)，局部血小板激活可能在TTP 發(fā)病機(jī)制中起一定作用。部分TFP 患者惡化期的血漿可使正常人血小板聚集，但在37℃下與正常血漿混合處理后，其血小板聚集活性可逐漸降低，因此認(rèn)為患者血漿中可能存在某種血小板活化因子(PAF)，也可能同時(shí)缺乏抑制血小板活化因子(PAFI)而致病。有人報(bào)道血小板的明顯聚集需高分子vWF 多聚物結(jié)合到血小板表面結(jié)構(gòu)中的GPⅠb，隨后血漿蛋白(可能是纖維蛋白原、血栓調(diào)節(jié)蛋白或纖維連接蛋白)結(jié)合到GPⅡbⅢa 復(fù)合物上去。目前認(rèn)為，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是TTP 的致病因素之一。血栓調(diào)理素(TM)是在血管內(nèi)皮細(xì)胞胎盤合胞體滋養(yǎng)層和血小板的一高親和力凝血酶受體。1991 年，Takahashi 等測定了13 例急性TTP 患者的TM，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8 例患者TM 濃度升高；合并SLE 者TM 濃度高于無SLE 者。TM 濃度與組織型纖溶酶原活化素(tPA)和VWF：Ag 明顯相關(guān)，但與血小板數(shù)無關(guān)。急性TTP 患者無論病情是否緩解,TM 濃度無明顯差異。作者認(rèn)為，TTP 患者血管內(nèi)皮細(xì)胞均有損傷，惟程度各異，TM 濃度與病變嚴(yán)重程度有一定關(guān)系。

2.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 本病主要病理變化為微循環(huán)中有血栓形成。有人認(rèn)為本病的本質(zhì)是DIC。Takahashi 等檢測了10 例急性TTP 患者的血漿凝血酶抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(TAT)和纖溶酶α2抗纖溶酶復(fù)合物(PAP)。病人的TAT 和PAP 值均高于正常對照，但兩者之間未見相關(guān)性。5 例患者緩解后，其PAP 和TAT值均明顯下降，但其他止凝血指標(biāo)未見異常。作者認(rèn)為，TTP 患者確實(shí)存在有凝血酶和纖溶酶生成增高，多數(shù)病人無消耗性凝血現(xiàn)象存在。

3.前列環(huán)素(PGI2) 合成減少或血漿中缺乏某些防止PGI2 降解的因子。約60%的TTP 患者用全血或血漿可以獲得緩解，若用5%白蛋白治療則病情惡化。經(jīng)研究，患者PGI2 生成正常，但其降解速度加速，提示正常血漿中有一種能防止PGI2 迅速降解的因子，它不存在于白蛋白中。此因子的半衰期為2 周，它能延長PGI2的生物活性，其缺乏可導(dǎo)致PGI2減少，伴發(fā)微血管血栓形成。Hen *** y 等(1979)報(bào)道TTP 患者血漿中6 酮PGF1a 減少，進(jìn)一步證實(shí)這一學(xué)說。有人認(rèn)為本病為血管內(nèi)皮缺乏促進(jìn)PGI2 形成的物質(zhì)而致病，使用雙嘧達(dá)莫(潘生丁)可促進(jìn)其形成而起治療作用。亦有報(bào)告從凝集的血小板中釋放出來的βTG 能進(jìn)一步阻止PGI2 合成。

4.免疫學(xué)說有人認(rèn)為在本病中所見到的血管病變系免疫損傷所致。用3H脯氨酸標(biāo)記內(nèi)皮細(xì)胞，用TTP 患者的血漿孵育可使內(nèi)皮細(xì)胞殺傷42%，對照組僅8.6%。此外用TTP 血清中的IgG 可使內(nèi)皮細(xì)胞殺死率達(dá)70%，而對照組僅16.8%。Burns 將3 例TTP 患者血清或提純的IgG 與培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞一起孵育，以間接免疫熒光法證明內(nèi)皮細(xì)胞表面有IgG 抗體結(jié)合。以細(xì)胞毒試驗(yàn)和電鏡證實(shí)，這種特異性抗體能引起內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行性溶解，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可致PGI2形成低下，纖溶酶原激活物降低，最終導(dǎo)致微血栓形成。

有報(bào)道指出，TTP 時(shí)血小板表面相關(guān)免疫球蛋白(PAIgG)增高，治療好轉(zhuǎn)時(shí)降低。血小板表面附有IgG 時(shí)易被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，致使血循環(huán)中血小板減少。循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)在本病發(fā)病機(jī)制中不起主要作用，但在繼發(fā)性TTP(如SLE、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎)中補(bǔ)體常降低，可能與癥狀的發(fā)展有關(guān)。

11 診斷檢查

診斷：

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù) 張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》一書中根據(jù)國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。主要診斷依據(jù)：

(1)微血管病性溶血性貧血：

①貧血多為正細(xì)胞正色素性中、重度貧血。

②微血管病性溶血。

A.黃疸，深色尿，尿膽紅素陰性。偶有高血紅蛋白血癥，高血紅蛋白尿癥與含鐵血黃素尿癥。

B.血片中破碎紅細(xì)胞＞2%，偶見有核紅細(xì)胞。

C.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

D.骨髓紅系高度增生,粒/紅比下降。

E.高膽紅血素血癥，以間接膽紅素為主。

F.血漿結(jié)合珠蛋白(haptoglobin)、血紅素結(jié)合蛋白(hemopexin)減少，乳酸脫氫酶升高。

(2)血小板減少與出血傾向：

①血小板計(jì)數(shù)常明顯降低，血片中可見巨大血小板。

②皮膚和(或)其他部位出血。

③骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，可伴成熟障礙。

④血小板壽命縮短。

(3)神經(jīng)精神異常：可出現(xiàn)頭痛，性格改變，精神錯(cuò)亂，神志異常，語言、感覺與運(yùn)動(dòng)障礙，抽搐，木僵，陽性病理反射等，且常有一過性、反復(fù)性、多樣性與多變性特征。

以上3 項(xiàng)同時(shí)存在稱為叁聯(lián)征。

(4)腎臟損害：表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞與管型，血尿素氮、肌酐升高等，嚴(yán)重者可見腎病綜合征或腎功能衰竭。

(5)發(fā)熱：多為低、中度。

2.輔助診斷根據(jù) 組織病理學(xué)檢查可作為診斷TTP 的輔助條件。取材部位包括皮膚、牙齦、骨髓、淋巴結(jié)、肌肉、腎、脾、肺等。異常表現(xiàn)為小動(dòng)脈、毛細(xì)血管中有均一性“透明樣”血小板血栓，PAS 染色陽性。此外，尚有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，內(nèi)皮下“透明樣”物質(zhì)沉積，小動(dòng)脈周圍纖維化。栓塞局部可有壞死，但無炎性細(xì)胞浸潤或炎性反應(yīng)。分型有以下幾種。

(1)根據(jù)病程分型：

①急性：起病快，治愈后至少6 個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)。

②慢性：不能徹底治愈，病程長期遷延。

③復(fù)發(fā)性：治愈后6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者。在1 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)為近期復(fù)發(fā)，1 個(gè)月后復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)。

慢性與復(fù)發(fā)性病例約占病例總數(shù)7.5%。

(2)根據(jù)病因分型：

①特發(fā)性：無特殊病因可尋，多數(shù)病例屬此型。

②繼發(fā)性：有特定病因可尋，如妊娠、感染、癌癥、藥物等。

3.診斷評析

(1)典型的TTP 具備五聯(lián)征：但不少學(xué)者認(rèn)為只要具備微血管病性溶血性貧血、血小板減少和神經(jīng)精神異常叁聯(lián)征就可診斷TTP，甚至有學(xué)者認(rèn)為鑒于本病預(yù)后兇險(xiǎn)，如具備微血管病性溶血性貧血和血小板減少，在排除了DIC 等血栓性微血管病后，即應(yīng)考慮本病，并盡快開始治療。

(2)TTP 缺乏特異性實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)：只能綜合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見，并除外其他血栓性微血管病后，才能做出診斷。在臨床表現(xiàn)中，神經(jīng)精神異常最具診斷意義，但其表現(xiàn)多樣，且可為一過性，需仔細(xì)了解。在病程中神經(jīng)精神異常可反復(fù)發(fā)作，且每次發(fā)作的表現(xiàn)不盡相同，需注意。在各種實(shí)驗(yàn)方法中，臨床醫(yī)師往往忽略外周血涂片紅細(xì)胞形態(tài)檢查。但此方法簡便易行，畸形和破碎紅細(xì)胞數(shù)量增多是提示微血管病溶血的有利佐證，具有較高的診斷價(jià)值。相比之下，組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管中有“透明樣”血小板血栓雖然具有較大的診斷意義，但此方法費(fèi)時(shí)，有創(chuàng)傷，而且并不一定能得到陽性結(jié)果，臨床上難以廣泛應(yīng)用。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，TTP 的發(fā)病可能與vWF 裂解酶(vwFCP)的缺乏有關(guān)。vWFCP 的作用是降解vWF 大分子多聚體，該酶缺乏時(shí)血漿中vWF 大分子多聚體增多，導(dǎo)致血小板的聚集和黏附，形成微透明血栓。如能測定vWFCP 的活性，則有助于疑難TTP 的診斷，并可用于監(jiān)測疾病的復(fù)發(fā)。

(3)診斷TTP 時(shí)：應(yīng)注意查找各種誘發(fā)因素，如感染、藥物、免疫功能異常等。隨著各類新藥的不斷問世，藥物誘發(fā)TTP 的報(bào)道逐漸增多，而且有些理論上可以用來治療TTP 的藥物，如噻氯匹定(ticlopidine)，也被證實(shí)可誘發(fā)TTP，應(yīng)格外予以警惕。

(4)以往曾認(rèn)為TTP 與溶血尿毒癥綜合征(HUS)是兩種不同的疾病，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，兩者具有相同的病因、病理表現(xiàn)和臨床特征，只是臨床表現(xiàn)上有所不同，后者發(fā)病年齡相對較輕，尿毒癥的表現(xiàn)更為突出，而一般不出現(xiàn)發(fā)熱和神經(jīng)精神異常。因此，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)視兩者為同一疾病，統(tǒng)稱為TTPHUS。近來又有學(xué)者發(fā)現(xiàn)vWFCP 缺乏在TTP 患者中較為多見，而在HUS 患者中較為少見，故提出兩者在發(fā)病機(jī)制上存在不同，并認(rèn)為可依此鑒別兩者。此觀點(diǎn)尚待認(rèn)可。

(5)國內(nèi)文獻(xiàn)上有時(shí)會(huì)見到“DIC 合并TTP”的稱法：實(shí)為不妥。DIC 可出現(xiàn)TTP 的所有臨床表現(xiàn)，已包含了幾乎所有TTP 的實(shí)驗(yàn)室異常，而且兩者的許多誘發(fā)因素也相同，但兩者的病理過程不同，形成的微血栓有質(zhì)的區(qū)別，一般不存在兩者并存的問題。

實(shí)驗(yàn)室檢查：正常紅細(xì)胞用51Cr 標(biāo)記后在TTP 患者循環(huán)內(nèi)半衰期僅3 天(正常25～26 天)。間接膽紅素升高，表現(xiàn)為蛋白尿，鏡下血尿和管型尿，40%～80%有輕度氮質(zhì)血癥、肌酐清除率下降。

1.外周血患者均有貧血的表現(xiàn)，為正細(xì)胞正色素性，1/3 的患者血紅蛋白＜60g/L，血細(xì)胞比容＜0.2，血象中可見變形紅細(xì)胞及碎片者占95%，并可見球形紅細(xì)胞。有核紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高(＞30%)，亦有報(bào)道先降低后升高者，中位值6.6%～19%。持續(xù)性血小板減少者92%，中位數(shù)(8～40.4)×109/L。白細(xì)胞增高者占60%，類白血病反應(yīng)少見，但可有明顯左移，并可見幼稚粒細(xì)胞。

2.骨髓象紅細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生，巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，多數(shù)為幼稚巨核細(xì)胞，呈成熟障礙。

3.出凝血檢查出血時(shí)間正常、血塊收縮不佳、束臂試驗(yàn)陽性，凝血酶原時(shí)間可延長，占20%，部分凝血活酶時(shí)間延長，占8%。纖維蛋白原可減少，少于1.5g/L，占7%，纖維蛋白原存活期和轉(zhuǎn)換大多數(shù)正常，少數(shù)輕度縮短。FDP 陽性占70%，凝血酶時(shí)間延長，占48%，但一般無典型DIC 的實(shí)驗(yàn)室變化。因子Ⅴ、Ⅷ正常。PGI2 降低。TM、PAIgG 增高，且隨病情的好轉(zhuǎn)而下降。HIV1 感染時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷PAI、Ⅴ W 因子增高，PS 降低。

4.溶血指標(biāo)的檢查直接Coombs 試驗(yàn)陰性，但繼發(fā)性者少數(shù)可陽性。血清膽紅素增高，17～307.8μmol/L(1～18mg/dl)，輕度膽紅素血癥占84%～100%。游離血紅蛋白增高，結(jié)合珠蛋白下降及血紅蛋白尿，提示有血管內(nèi)溶血。

5.免疫血清學(xué)檢查 10%～20%的患者SLE 細(xì)胞可陽性，抗核因子50%陽性，少數(shù)類風(fēng)濕因子陽性。補(bǔ)體大多數(shù)正常，少數(shù)如SLE、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性腎炎伴TTP 時(shí)可降低。亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎繼發(fā)性TTP 時(shí)循環(huán)免疫復(fù)合物可增高。LDH 100%增高與臨床病程和嚴(yán)重程度相平行。血小板顆粒和內(nèi)皮細(xì)胞分泌可溶性P 選擇素血漿水平增高。血小板膜糖蛋白CD36 在TTP 患者發(fā)現(xiàn)率高。

其他輔助檢查：

1.腦積液壓力與蛋白質(zhì)輕度增高，細(xì)胞數(shù)正常，蛛網(wǎng)膜下隙出血少見。腦電圖正常，或有彌漫性雙側(cè)皮質(zhì)異常或局限性節(jié)律異常。EKG 呈STT 變化，心律失常和傳導(dǎo)阻滯少見。胸片可見廣泛性肺泡和間質(zhì)變性浸潤病變。

2.皮膚活檢為最安全的病理診斷方法，淤點(diǎn)區(qū)1/2 病例陽性。骨髓凝塊切片60%陽性。尸體解剖病理檢查僅44%陽性，故陰性不能排除本病。

3.TGFβ1(轉(zhuǎn)化生長因子β1)增加，對骨髓造血有抑制作用，即臨床觀察到缺乏明顯補(bǔ)償性造血，待臨床緩解期仍維持一些抑制作用，以致仍有血小板激活情

況的存在。

12 鑒別診斷

1.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 該病患者沒有嚴(yán)重的溶血性貧血和一過性多變性的神經(jīng)精神癥狀，卻有嚴(yán)重出血、血小板減少、凝血因子減少、繼發(fā)性纖維蛋白溶解的證據(jù)，蛋白C 測定明顯降低，組織因子抗原明顯增高。TTP 血小板減少外，有破碎紅細(xì)胞，凝血因子一般并不減少，蛋白C 測定正常，F(xiàn)DP 不增高或輕度增高，3P 陰性，組織因子抗原輕度下降，治療后1 個(gè)月不明顯升高，而其抑制物(TFPI)明顯升高。但有時(shí)TTP 和DIC 的鑒別較困難(表1)。

2.Evans 綜合征自身免疫性溶血性貧血伴免疫性血小板減少性紫癜，可有腎功能損害的表現(xiàn)，Coombs 試驗(yàn)陽性，無畸形和破碎紅細(xì)胞，無神經(jīng)癥狀。

3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 有關(guān)節(jié)癥狀、腎損害、神經(jīng)癥狀，并有溶血性貧血、皮膚損害，LE 細(xì)胞陽性，外周血中無畸形和碎裂紅細(xì)胞。

4.溶血尿毒癥綜合征(HUS) 目前傾向于TTP 和HUS 是同一疾病的兩種不同臨床表現(xiàn)，是一種多基因性疾病，并屬于血栓性微血管病(TMA)。HUS 的病變以腎臟損害為主，大多數(shù)為4 歲以下幼兒，成人偶見，發(fā)病時(shí)常有上呼吸道感染癥狀和消化道癥狀，以急性腎功能衰竭的表現(xiàn)最為突出，除微血管病性溶血及血小板減少外，一般無精神癥狀(表2)。

13 治療方案

1.血漿置換療法為首選的治療方法。自1976 年開始采用本法治療TTP 后療效迅速提高，可達(dá)67%～84%，使TTP 預(yù)后大為改觀。認(rèn)為它能去除體內(nèi)促血小板聚集物、補(bǔ)充正常抗聚集物，應(yīng)及早進(jìn)行。一般用量為每天40～80ml/kg 的新鮮冷凍血漿，至少5～7 天。治療有效(一般在1～2 周內(nèi))，則血清LDH 濃度下降，血小板增高，神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀恢復(fù)。通常在血清LDH 濃度下降至400U/L 時(shí)，即可停止血漿置換。血漿置換療法中不宜用冷沉淀物，以免大量ⅤW 因子觸發(fā)血管內(nèi)血小板聚集，輸注血小板應(yīng)列為禁忌。

2.腎上腺皮質(zhì)激素單獨(dú)使用這類藥物對TTP 的治療效果較差。一般開始用潑尼松60～80mg/d，必要時(shí)增至100～200mg/d。不能口服者也可用相應(yīng)劑量的氫化可的松或地塞米松。對急性原發(fā)性TTP 的治療意見不統(tǒng)一，激素可能加重血小板血栓的形成。亦有認(rèn)為單用激素只有11%有效，應(yīng)與其他方法合用才有較高療效。

3.免疫抑制劑特別對PAIgG 增高者常用長春新堿(VCR)。Schreeder 等(1983)用長春新堿(VCR)治療2 例TTP 都獲得緩解，第1 例經(jīng)血漿置換療法后部分收效，再作脾切除暫時(shí)有效，但經(jīng)長春新堿(VCR)治療后獲得完全緩解。Joel等(1985)報(bào)道1 例57 歲婦女慢性TTP 并發(fā)ⅤW 因子缺乏，經(jīng)潑尼松、硫唑嘌呤及血漿置換治療，21 天后TTP 緩解，ⅤW 因子消失。近年有人報(bào)道長春新堿(VCR)應(yīng)考慮為本病的最初治療，有效率約占70%。Pallavicini(1994)提出TTP 患者血漿置換和藥物常規(guī)治療無效時(shí)，長春新堿(VCR)是一有前途的藥物。靜脈注射每周2mg，開始治療后24～50 天，長春新堿(VCR)總量6～14mg 達(dá)完全緩解，其作用機(jī)制為：①改變血小板糖蛋白受體，防止接觸ⅤW 因子而降低血小板聚集；②在血管壁內(nèi)皮細(xì)胞上起免疫調(diào)理以及免疫抑制作用。爆發(fā)性或進(jìn)展性時(shí)可用絲裂霉素、環(huán)孢素和順鉑等藥物進(jìn)行治療。

4.抗血小板聚集劑如吲哚美辛(消炎痛)，阿司匹林(600～2400mg/d)，雙嘧達(dá)莫(潘生丁)(200～600mg/d)，右旋糖酐40(500ml，2 次/d，共14 天)。Myers等認(rèn)為至少在部分TTP 患者，抗血小板藥物對TTP 初次緩解和維持緩解起重要作用。因此抗血小板藥在綜合治療中起輔助作用，取得緩解后作為維持治療。療程需長達(dá)6～18 個(gè)月，停藥過早易復(fù)發(fā)。單用抗血小板藥療效較差，常與腎上腺皮質(zhì)激素合用。近年介紹應(yīng)用依前列醇(PGI2)治療本病，但此激素半衰期很短，故必須持續(xù)靜滴，且僅適用于急性病人，劑量為400mg，5 次/d，或800mg，每8 小時(shí)1 次。

5.脾切除目前意見仍未統(tǒng)一。Baehr(1936)等首次用脾切除治療本病。據(jù)報(bào)道單用此法治療TTP，92 例中45 例(51%)有效。有報(bào)道15 例脾切除加腎上腺皮質(zhì)激素加抗血小板聚集藥，87%癥狀緩解。Cuttner 認(rèn)為脾切除加大劑量腎上腺皮質(zhì)激素及右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)聯(lián)合治療TTP 是最有效的方法。氫化可的松800～1000mg/d，分次靜滴，1 周后逐漸減量，2 周后改用潑尼松60mg/d，每2 周減5mg。右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)每12 小時(shí)給藥1 次，滴注30min，連用14 天。若無效，加用抗血小板藥，尤其是雙嘧達(dá)莫，若仍無效，則應(yīng)進(jìn)行血漿置換療法。目前多數(shù)人認(rèn)為不宜單獨(dú)切脾治療本病。若病程7 天內(nèi)不能改善臨床和生化表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及早使用。

6.輸血有報(bào)道單純輸血漿29 例TTP 中17 例完全緩解，適用于慢性型和復(fù)發(fā)型。當(dāng)嚴(yán)重腎功能衰竭時(shí)可與血透聯(lián)合應(yīng)用。但需注意以防心血管負(fù)荷過重。

7.其他反復(fù)發(fā)作者可靜滴免疫球蛋白，5g/d，共3 天，以中危組TTP 有效，緩解后穩(wěn)定，但低危組不能證實(shí)有效，不作為一線治療方法，近代治療宜選血漿置換法。

14 預(yù)后及預(yù)防

預(yù)后：以往本病的預(yù)后差，病程短，病死率達(dá)80%～90%。妊娠病死率特別高，圍產(chǎn)兒病死率高達(dá)69%，死亡原因以中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血或血栓性病變?yōu)橹鳎浯螢槟I功能衰竭，也有部分緩解者在數(shù)月、數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)，少數(shù)完全緩解后12 年再復(fù)發(fā)，高度激活免疫系統(tǒng)者預(yù)后差。近年來由于血漿置換療法或合用血小板抑制聚集藥，以及腎上腺皮質(zhì)激素等治療后，預(yù)后有所改觀，病死率下降到20%以下。有效患者多可完全恢復(fù)，不少患者可能死亡。個(gè)別可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

預(yù)防：積極治療原發(fā)病，避免或減少服用磺胺類藥物、口服避孕藥，防止中毒及感染。

15 流行病學(xué)

TTP 的發(fā)病率較低，每年約1∶100 萬。但近年來的統(tǒng)計(jì)表明，國內(nèi)的病例數(shù)在增加，已報(bào)道500 例以上；國外僅美國每年的發(fā)病數(shù)也在500～1000例，如果加上某些不典型的病人則數(shù)量還要增多。病人以女性為多，20～60 歲，沒有地域或種族的差異。

治療血栓性血小板減少性紫癜的穴位

膈俞

什么是血栓性血小板減少性紫癜?
血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種較少見的彌散性微血管血栓一出血綜合征、臨床以血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、神經(jīng)精神癥狀、腎損害和發(fā)熱典型五聯(lián)征表現(xiàn)為特征。

血栓性血小板減少性紫癜
血栓性血小板減少性紫癜是一種罕見的血液疾病。詳細(xì)解釋如下：血栓性血小板減少性紫癜是一種以微血管病變和血小板聚集為主要特征的嚴(yán)重疾病。其主要特征是血小板減少導(dǎo)致出血傾向，以及微血管內(nèi)廣泛血栓形成，導(dǎo)致器官功能受損。此疾病常見于成年人群，但也可能影響兒童。1. 發(fā)病機(jī)制：TTP可能是由于先天性或獲得...

什么是血栓性血小板減少性紫癜?
血栓性血小板減少性紫癜，也叫血栓性血小板減少癥，縮寫TTP，是一種嚴(yán)重的彌散性血栓性微血管病，以微血管病性溶血性貧血，血小板聚集消耗性減少以及微血栓形成造成器官損害，如腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等為特征。之前TTP預(yù)后差，病程短，不及時(shí)治療病死率高達(dá)80%-90%，隨著血漿置換的臨床應(yīng)用，預(yù)后大大改觀，...

血栓性血小板減少性紫癜簡介
血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)為一種罕見的微血管血栓出血綜合征。這是一組由于微循環(huán)中形成了血小板血栓,血小板數(shù)因大量消耗而減少所形成的紫癜。由于小動(dòng)脈與微血管的栓死,導(dǎo)致器官缺血性功能障礙乃至梗死,對微循環(huán)依賴性強(qiáng)的器官(腦、腎等)最易出現(xiàn)癥狀。本病1925 年由MosehCowi...

什么是血栓性血小板減少性紫癜?
疾病簡介血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)是一組罕見的微血管血栓-出血綜合征,可由多種不同性質(zhì)的因素或疾病引起,病原學(xué)為異質(zhì)性。10余年前報(bào)道的年發(fā)病率為3.7\/1 000 000,近期資料表明呈上升的趨勢,大約在2~8\/1 000 000。我國目前尚未見大系列的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。患者多見...

我所認(rèn)識的血栓性血小板減少紫癜(TTP)
血栓性血小板減少紫癜（TTP）是一種嚴(yán)重的疾病，其特征在于微血管中形成血栓。從病名可以看出，“血栓”是其核心特征。微血栓在微循環(huán)血管內(nèi)形成，通常由血小板、白細(xì)胞或纖維蛋白聚集而成。一旦這些微血栓堵塞血管，尤其是中老年人的血管，可能引發(fā)多種嚴(yán)重的健康問題，如頭痛、視力減退、肢體麻木等。網(wǎng)絡(luò)...

什么是血栓性血小板減少性紫癜
血栓性血小板減少性紫癜發(fā)病率一般不高，但發(fā)病往往較兇險(xiǎn)，死亡率也較高，發(fā)病主要與機(jī)體內(nèi)VW因子裂解酶有關(guān)，當(dāng)患者VW裂解酶本身缺乏或由其他原因引起它相應(yīng)的抗體，使VW裂解酶不能正常地發(fā)揮作用，導(dǎo)致微血栓形成，出現(xiàn)溶血性貧血的癥狀，還會(huì)有發(fā)燒、腎功能不全等表現(xiàn)。

血小板減少性紫癜一般是什么呢?
血小板減少性紫癜是一種出血性疾病，其特征是血小板數(shù)量顯著減少，導(dǎo)致皮膚和內(nèi)臟部位出血傾向。它有三種類型，包括特發(fā)性、繼發(fā)性和血栓性血小板減少性紫癜。特發(fā)性血小板減少性紫癜是無明顯原因的血小板減少癥。患者常常表現(xiàn)為面部和全身的瘀點(diǎn)，擠壓時(shí)容易出現(xiàn)瘀斑。輔助檢查可顯示出血時(shí)間延長，凝血時(shí)間和...

TTP國際工作組關(guān)于血栓性血小板減少性紫癜的治療反應(yīng)的新定義
免疫性血栓性血小板減少性紫癜(iTTP)是一種涉及自身抗體介導(dǎo)的ADAMTS13缺乏或嚴(yán)重缺乏的血栓性微血管病。ADAMTS13是切割血管性血友病因子(VWF)的必需血漿金屬蛋白酶。在ADAMTS13存在的條件下，VWF的新合成和分泌超大多聚體被切割成更小的多聚體。這些多聚體以折疊形式循環(huán)，其血小板結(jié)合A1結(jié)構(gòu)域被隱藏。...

一般什么是血小板減少性紫癜呢?
對于血小板減少性紫癜，預(yù)防措施同樣重要。避免接觸已知的致病因素，如某些藥物、感染等，保持良好的生活習(xí)慣，有助于減少疾病的發(fā)生。總結(jié)而言，血小板減少性紫癜是一種以血小板減少為特征的出血性疾病，可通過臨床表現(xiàn)和輔助檢查進(jìn)行診斷，并采取相應(yīng)的治療措施。預(yù)防措施同樣關(guān)鍵，有助于降低疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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