有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療方法？ 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療方法有哪些？
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是由于有機(jī)磷化合物進(jìn)入動(dòng)物體內(nèi)，抑制膽堿酯酶的活性，導(dǎo)致乙酰膽堿大量積聚，引起以流涎、腹瀉、嘔吐和肌肉痙攣等為特征的中毒性疾病。常見(jiàn)的有機(jī)磷農(nóng)藥有：乙酰甲氨磷、馬拉硫磷，甲基嘧啶磷、辛硫磷、敵百蟲(chóng)、稻豐散、嘧啶氧磷；倍硫磷、敵敵畏、優(yōu)殺硫磷、乙硫磷、蠅毒磷、樂(lè)果、甲基對(duì)硫磷、甲胺磷，甲拌磷、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷等。
（1）識(shí)病要點(diǎn)有機(jī)磷中毒后主要表現(xiàn)為膽堿能神經(jīng)纖維（包括交感、副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維、全部副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維、小部分支配汗腺分泌的交感神經(jīng)纖維和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維）興奮，引起相應(yīng)組織器官生理功能的改變，出現(xiàn)毒草堿（muscarin）樣、煙堿（nicotin）樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
①毒草堿樣作用又稱(chēng)M樣癥狀。主要表現(xiàn)為唾液分泌過(guò)多，胃腸運(yùn)動(dòng)過(guò)度而導(dǎo)致劇烈的腹痛，痙攣，嘔吐，腹瀉，出汗，瞳孔縮小，可視黏膜蒼白，因支氣管腺體分泌增加，導(dǎo)致呼吸迫促甚至呼吸困難，嚴(yán)重者可伴發(fā)肺水腫。由于此作用頗似毒草堿的作用，故稱(chēng)“毒草堿樣作用”。②煙堿樣作用又稱(chēng)N樣作用。在支配骨骼肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢和交感神經(jīng)的節(jié)前纖維（包括支配腎上腺髓質(zhì)的神經(jīng)纖維）等膽堿能神經(jīng)興奮時(shí)，乙酰膽堿的作用和煙堿相似，故稱(chēng)為“煙堿樣作用”。主要表現(xiàn)為肌肉震顫，常出現(xiàn)軀體及四肢僵硬。肌肉活動(dòng)過(guò)度，很快轉(zhuǎn)為骨骼肌無(wú)力和麻痹。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀凡能通過(guò)血—腦屏障的有機(jī)磷農(nóng)藥，均能抑制腦內(nèi)的膽堿酯酶，導(dǎo)致腦內(nèi)乙酰膽堿含量增高。臨床表現(xiàn)為興奮不安，體溫升高，抽搐，嚴(yán)重時(shí)呈現(xiàn)昏迷狀態(tài)。豬中毒后大量流涎，肌肉顫抖，眼球震顫，行走搖擺，不能站立，伏臥或側(cè)臥，呼吸困難。
（2）病理變化經(jīng)由消化道急性中毒者，胃腸內(nèi)容物有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑的獨(dú)特氣味（例如馬拉硫磷、甲基對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷等有蒜臭味，對(duì)硫磷呈韭菜和蒜味），但另一些有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑無(wú)任何特殊氣味。胃腸黏膜出血、腫脹，并多呈暗紅色，黏膜層易剝脫。肺臟充血、腫脹，氣管內(nèi)常有白色泡沫存在，心內(nèi)膜有不定型的白斑。肝臟脾腫大，腎臟混濁、腫脹，被膜不易剝脫，切面為淡紅色。
亞急性病例，胃腸黏膜發(fā)生壞死性炎癥，腸系膜淋巴結(jié)腫大，出血，膽囊腫大，肝臟發(fā)生壞死。黏膜、漿膜下有廣泛性出血斑。各實(shí)質(zhì)器官發(fā)生混濁、腫脹。（3）診斷根據(jù)病史及臨床癥狀，結(jié)合膽堿酯酶活性及有機(jī)磷的檢驗(yàn)不難確診。
①病史調(diào)查當(dāng)發(fā)生畜禽中毒時(shí)，應(yīng)結(jié)合中毒所在地當(dāng)時(shí)使用有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑的種類(lèi)進(jìn)行詳細(xì)的分析，找出有價(jià)值的參考依據(jù)。要注意觀察中毒豬的飼料和飲水，中毒豬的胃內(nèi)容物；呼吸道分泌物和皮膚等有無(wú)有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑的特殊氣味。②臨床癥狀注意流涎，瞳孔縮小，肌肉震顫，呼吸追促，肺臟水腫和腸蠕動(dòng)音增強(qiáng)等主要示病癥狀。③實(shí)驗(yàn)室檢查取中毒畜禽的飼料、飲水和胃內(nèi)容物進(jìn)行毒物檢驗(yàn)。一般都測(cè)定血液膽堿酯酶活性，不僅對(duì)診斷有機(jī)磷中毒有意義，而且對(duì)診斷中毒程度，觀察療效和推斷預(yù)后也是一項(xiàng)重要的參考指標(biāo)。血液膽堿酯酶活性測(cè)定（全血紙片法）：
原理有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，血中膽堿酯酶活性降低，把乙酰膽堿分解為乙酸和膽堿的能力減弱，因而，影響pH變化的乙酸含量減少，通過(guò)溴麝香草酚藍(lán)（B.T.B.）指示劑的顯色反應(yīng)，可間接測(cè)出膽堿酯酶的活性。試紙制備取B.T.B.指示劑0.14克，溴化乙酰膽堿0.46克（或氯化乙酰膽堿0.185克），共溶于20毫升無(wú)水酒精中，用0.4摩爾氫氧化鈉溶液調(diào)pH到6.8（黃綠色），浸入優(yōu)質(zhì)定性濾紙，待濾紙完全浸濕后，取出陰干，剪成1～2平方厘米的小塊，貯存于棕色瓶中備用。操作方法將2塊試紙分別置于清潔玻璃片上，一片上滴加病畜血液，另一片上滴加等量同種健畜血液（對(duì)照），然后加蓋另一玻璃片，用橡皮筋扎緊，迅速放入37℃恒溫箱（野外可用人體溫度）20分鐘，取出后以血滴中央的顏色與標(biāo)準(zhǔn)色片比較，判斷膽堿酯酶的活性百分率及中毒程度。大體判斷標(biāo)準(zhǔn)：紅色（80%～100%）為正常，紫紅色（60%）為輕度中毒，深紫色（40%）為中等中毒，藍(lán)色（20%）為嚴(yán)重中毒。
④治療性診斷靜脈或肌肉注射治療量硫酸阿托品注射液，在約10分鐘不表現(xiàn)阿托品過(guò)量現(xiàn)象（如口干，心跳加快，瞳孔散大）而表現(xiàn)心跳減慢者，可判定為有機(jī)磷中毒。⑤鑒別診斷氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)病機(jī)制和臨床癥狀相似，但毒物檢驗(yàn)結(jié)果不同。注射生理拮抗劑對(duì)氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒有效，但用膽堿酯酶復(fù)活劑無(wú)效。
（4）治療當(dāng)豬發(fā)生中毒時(shí)，立即停止喂飲懷疑被有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑污染的飼料和飲水，并將病豬轉(zhuǎn)移到通風(fēng)良好的安全圈舍中。經(jīng)口中毒者，立即用1%肥皂水洗滌皮膚或4%碳酸氫鈉溶液洗胃和灌腸，多數(shù)有機(jī)磷農(nóng)藥可以在堿性溶液中分解失效。但是，在八甲磷、敵百蟲(chóng)中毒時(shí)，它們易在酸性介質(zhì)中分解失效，故可以用1%醋酸洗滌皮膚。若為對(duì)硫磷中毒時(shí)，嚴(yán)禁用高錳酸鉀溶液洗胃，因?yàn)樵诟咤i酸鉀存在的情況下，對(duì)硫磷可轉(zhuǎn)化成毒性更強(qiáng)的對(duì)氧磷。為了阻止毒物繼續(xù)被吸收，促進(jìn)毒物排出，可灌服活性炭。由于多數(shù)有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑具有高度的脂溶性，因此嚴(yán)禁用油類(lèi)瀉劑。
①特效解毒療法a.生理拮抗劑
硫酸阿托品注射液為M型膽堿能神經(jīng)抑制劑，治療中應(yīng)超量使用。但阿托品只能緩解有機(jī)磷中毒的主要臨床癥狀，不能從根本上解毒。此外，在使用中應(yīng)防止因用量過(guò)大而出現(xiàn)的阿托品中毒。在使用阿托品解毒時(shí)，常采用多次用藥，直至不再出現(xiàn)大量流涎或停止流涎，瞳孔恢復(fù)正常或稍大為止。豬的治療量為5～10毫克。首次靜注，約半小時(shí)后不出現(xiàn)阿托品的癥候再改為皮下或肌肉重復(fù)用藥，直至出現(xiàn)明顯的“阿托品化”癥候群，減少用藥次數(shù)和用量以鞏固療效。
阿托品既不能解除乙酰膽堿對(duì)橫紋肌的作用，也不能恢復(fù)膽堿酯酶的活性，對(duì)輕度中毒的病例，單獨(dú)用阿托品可收到滿意的療效，但對(duì)中毒嚴(yán)重的豬，必須配合應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑，方能有效。
b.膽堿酯酶復(fù)活劑
常用的有解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷和雙解磷。這類(lèi)解毒劑的特點(diǎn)是能使磷酰化膽堿酯酶迅速恢復(fù)為膽堿酯酶從而發(fā)揮其生理活性作用。
解磷定本品微溶于水，只能靜脈注射。不易透過(guò)血腦屏障，遇堿溶液易轉(zhuǎn)化為劇毒氰化物，維護(hù)作用時(shí)間1.5～2小時(shí)，臨床治療時(shí)應(yīng)反復(fù)用藥。對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏、樂(lè)果、馬拉硫磷等療效較好。氯磷定水解作用比解磷定大，可靜脈和肌肉注射。肌注后1～2分鐘顯效。本品對(duì)樂(lè)果中毒無(wú)效。對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、敵百蟲(chóng)、敵敵畏中毒48～72小時(shí)后無(wú)效。雙解磷本品水溶性高，可肌肉和靜脈注射，不易透過(guò)血腦屏障，對(duì)各種有機(jī)磷中毒均有效。首次用量豬0.4～0.8克，以后每2小時(shí)用藥一次，劑量減半。雙復(fù)磷作用比雙解磷強(qiáng)1倍，水溶性高，可靜脈和肌肉注射，能透過(guò)血腦屏障。
②對(duì)癥治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要死亡原因是肺臟水腫，呼吸肌麻痹，呼吸中樞衰竭，休克，腦水腫和心臟損傷，在應(yīng)用特效解毒劑的同時(shí)，配合以對(duì)癥和輔助治療，有利于病情的穩(wěn)定和疾病的恢復(fù)。常用的對(duì)癥治療措施有：
輸液療法常用高滲葡萄糖加輔酶A、輔酶A和維生素C靜脈注射，可加強(qiáng)肝臟解毒機(jī)能和改善肺臟水腫狀況。中毒初期，或嚴(yán)重腹瀉脫水時(shí)，用大量等滲葡萄糖生理鹽水緩慢靜脈注射，既可稀釋毒物使其有利于排出，又可保持水鹽代謝平衡，如已發(fā)生肺臟水腫時(shí)則須慎用。鎮(zhèn)靜解痙當(dāng)病豬狂暴不安、痙攣抽搐時(shí)，應(yīng)用苯巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜解痙藥物，但禁用嗎啡、氯丙嗪等安定藥，因前者可造成呼吸麻痹，而后者會(huì)加重膽堿酯酶的抑制。強(qiáng)心和興奮呼吸為了維護(hù)心臟功能和防治呼吸困難，應(yīng)用10%安鈉咖注射液、25%尼可剎米，樟腦磺酸鈉或山梗菜堿，但禁用洋地黃、腎上腺素。防治肺臟水腫若出現(xiàn)肺臟水腫癥狀，可應(yīng)用地塞米松等腎上腺皮質(zhì)激素治療，亦可用高滲葡萄糖、山梨醇或甘露醇等。其他治療為防止繼發(fā)肺炎，可配合抗生素治療。有條件的可換注血液和應(yīng)用輸氧療法。
（5）預(yù)防加強(qiáng)有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑的保管和使用；嚴(yán)防畜禽食入噴灑過(guò)有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑的青草和作物；加強(qiáng)對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥生產(chǎn)廠家的“三廢”處理，減少環(huán)境污染；研制高效、低毒、低殘留的新型殺蟲(chóng)藥。限制生產(chǎn)和使用高效、高毒、高殘留的有機(jī)磷農(nóng)藥。
急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治(轉(zhuǎn)載中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)） (一)消除尚未吸收的毒物 迅速切斷毒源，為搶救成敗的重要措施。一旦發(fā)現(xiàn)急性中毒，立即使患者脫離有毒環(huán)境，對(duì)于皮膚吸收中毒患者，用大量溫水徹底清洗皮膚，必要時(shí)洗頭或剃發(fā)，切勿使用熱水，避免致使皮膚血管擴(kuò)張，加速毒物吸收。 經(jīng)口中毒者必須消除消化道內(nèi)毒物毒物 催吐：是神志清醒者現(xiàn)場(chǎng)搶救方法，尤對(duì)餐后服毒者需要。吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室魏學(xué)武 洗胃：洗胃不受時(shí)間限制，原來(lái)＞6h可不洗，但幽門(mén)痙攣，所以＞12h也要洗。 通常洗胃液用微溫清水，可用0.2~0.5%活性炭混懸液，有建議用生理鹽水，以免清水洗胃誘發(fā)低鈉血癥和水中毒，一般在清水洗胃后，予速尿20mg。亦有建議用2~4%碳酸氫鈉，由于有機(jī)磷在堿性條件下易分解失效，但過(guò)量易引起代謝性堿中毒和高鈉血癥，但敵百蟲(chóng)除外，敵百蟲(chóng)在堿性溶液中可轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏。 洗胃液一次灌入300ml，絕不要＞500ml，因洗胃一次灌入太多，沖入腸道，反而使吸收增加。 洗胃的徹底性：有報(bào)告一次洗胃，無(wú)論多么充分，都不可能徹底，即使洗出液無(wú)色、無(wú)味，但對(duì)膽堿酶的抑制仍達(dá)12~180小肘。要求胃管帶入病房，重復(fù)數(shù)次連續(xù)洗胃。 剖腹造瘺洗胃 一面洗胃一面同時(shí)抗毒藥，密切觀察病情。 導(dǎo)瀉：硫酸鈉20~40g，溶于20ml水中，一次注入胃管內(nèi)。 (二)排除已被吸收的毒物： 血液灌流是利用活性炭對(duì)毒物的吸附使血液凈化，是清除毒物的直接方法。1979年國(guó)內(nèi)開(kāi)始用于治療藥物中毒。我院自1997年8月開(kāi)展，取得滿意療效。但此方法對(duì)AOPP呼衰的發(fā)生率，血液灌流時(shí)與灌流后的并發(fā)癥，血液灌流的時(shí)機(jī)，解毒藥劑量的調(diào)整，血液灌流操作中的技術(shù)問(wèn)題有待研究。 (三)阿托品的應(yīng)用 阿托品在M—受體部分與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)抗AOPP的毒蕈堿樣作用，是治標(biāo)的藥物。 在AOPP的任何情況下都應(yīng)使用阿托品。應(yīng)做到早期、足量、反復(fù)用藥。阿托品可以解除支氣管痙攣，抑制支氣管腺體分泌，防止肺水腫的發(fā)生，還可以拮抗Ach大量積聚引起的中樞抑制和呼吸中樞抑制。阿托品用量必須足以拮抗ACh大量積聚引起的癥狀，以達(dá)到“阿托品化”，即瞳孔較前散大，不再縮小，顏面潮紅、皮膚干燥、肺部濕啰音消失、心率增快，意識(shí)障礙減輕或昏迷患者開(kāi)始蘇醒。 劑量先大后小，間隔先短后長(zhǎng)，直至滿意控制癥狀或阿托品化后減量維持，做到觀察中使用，使用中觀察。 阿托品iv 1~4分鐘起作用，8～10分鐘達(dá)高峰，2～3小時(shí)后無(wú)效。為避免蓄積中毒，一般靜脈注射時(shí)間間隔＞15分鐘，并反對(duì)一次大劑量50～100mg iv。 正確掌握用量以第一小時(shí)為最重要，要求3~5小時(shí)內(nèi)阿托品化。 阿托品5~10mg正常人中毒，最小致死量80~130mg。60%AOPP死亡與阿托品過(guò)量有關(guān)。 阿托品化過(guò)程中除需常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征外，還需注意觀察以下幾點(diǎn)： 1． 腺體分泌，以唾液腺和汗腺對(duì)阿托品最敏感，應(yīng)始終保持皮膚的干燥及口渴感，若有出汗、較多的流涎、肺部的濕性啰音等常表示阿托品用量不足。 2． 瞳孔：若瞳孔縮小則表示則阿托品用量不足，若瞳孔散大達(dá)到5~6mm時(shí)，則需注意阿托品用量是否過(guò)大。 3． 心率：常控制在100~120次/分。但心率易受基礎(chǔ)心臟疾病、缺氧、血容量、體溫等因素的影響。如果出現(xiàn)異常，則需鑒別是否合并有這些因素。 4． 體溫：阿托品化后使體溫保持在36.5~37.5℃之間，如果＞38℃，則常表示阿托品過(guò)量，是較為可靠的指標(biāo)。 5．神志：保持輕度煩躁、精神亢奮狀態(tài)。可將小躁動(dòng)視為阿托品化與阿托品過(guò)量的臨界指標(biāo)。如果狂燥、譫語(yǔ)、驚厥則常表示阿托品過(guò)量，也是判斷阿托品過(guò)量較為可靠的指標(biāo)，嚴(yán)重者由興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)昏迷及延髓麻痹而死亡。 判斷達(dá)阿托品化要全面觀察，不可片面用1～2項(xiàng)指標(biāo)概括一切。有時(shí)出現(xiàn)阿托品中毒仍不見(jiàn)瞳孔散大，可能為眼被有機(jī)磷農(nóng)藥污染。 在掌握阿托品化臨床表現(xiàn)的指標(biāo)時(shí)，務(wù)必注意：(1)不可求全，也不可單憑一、二項(xiàng)指標(biāo)。(2)要區(qū)分適量和過(guò)量。(3)不是所有阿托品化指標(biāo)都恒定不變。 阿托品化指標(biāo) 阿托品中毒 大汗停止，皮膚干燥 心率增快，但≤120次/分 體溫偏高，但≤37.5℃ 曈孔散大，但直徑≤5mm 肺部羅音消失 顏面潮紅 狂燥、譫語(yǔ)、驚厥、以至昏迷 心率≥120次/分 高熱 T≥39.0℃ 瞳孔 ＞5mm 咳粉紅色泡沫樣痰 12~24小時(shí)病情穩(wěn)定，即可減量。減量前，可先延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。每次減量一般在1/3~1/2，維持用藥一般不少于72小時(shí)。對(duì)中重度中毒病人，應(yīng)保持阿托品化3~5天，不能減量太快，否則容易出現(xiàn)反跳。 阿托品的抗毒作用不全面： 1．對(duì)N—受體無(wú)作用，如不能對(duì)抗神經(jīng)肌肉接頭阻斷所致肌無(wú)力，肌麻痹、肌震顫。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀亦無(wú)效。 2．對(duì)磷酰化的膽堿酯酶活力恢夏無(wú)效。一直要用到體內(nèi)新生的膽堿酯酶出現(xiàn)，阿托品才能逐漸減量及撤下。 (四)強(qiáng)調(diào)肟類(lèi)藥物在治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的作用： 1．肟類(lèi)藥物的作用機(jī)制： 膽堿酯酶的保護(hù)效應(yīng)： 復(fù)能劑在使用Ⅰ型磷酰化酶水解的同時(shí)，復(fù)能劑本身與體內(nèi)的有機(jī)磷結(jié)合，再水解成無(wú)毒化合物排出。在此過(guò)程中，阻止了膽堿酯酶與游離的有機(jī)磷結(jié)合。（保護(hù)效應(yīng)） 現(xiàn)發(fā)現(xiàn)復(fù)能劑與呼吸肌的神經(jīng)肌肉接頭的N-受體有親和力。使局部的中毒酶復(fù)能，恢復(fù)神經(jīng)肌肉的傳遞功能。所以在防治AOPP并發(fā)呼衰中特別重要。 2．探索肟類(lèi)藥物劑量與應(yīng)用的時(shí)間 運(yùn)用原則為早期，適量與持續(xù)。 肟類(lèi)有效治療的血漿濃度為4mg/L，國(guó)外為20一40mg/L。 方法：a、氯磷定首次劑量 輕度中毒 0.5~0.7g im 中度中毒 0.75~1.5g im 重度中毒 1.5~2.5g im 以后每隔1/2~1小時(shí)重復(fù)首次劑量 的一半，直至癥狀消失和膽堿酯酶活力穩(wěn)定在正常值的50~60%，48小時(shí)后停藥。 方法：b、首日劑量為10g，即氯磷定 1g q1h im × 3次 以后 1g q2h im × 3次 再以后 1g q4h im直至24小時(shí) 24小時(shí)以后，1g q4~6h im × 2~3天 為一療程。 以后視病情而定。口服中毒者，脫離呼吸機(jī)后，仍需q6h × 2~3天。一天總量不超過(guò)10~12g。大劑量肟類(lèi)藥物亦可抑制膽堿酯酶活力，甚至引起呼吸抑制，因此運(yùn)用中需加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)。 體外試驗(yàn)，99%磷酰化膽堿酯酶在一天內(nèi)“老化”。但在體內(nèi)，有些有機(jī)磷是代謝活化；存在有機(jī)磷的腸肝循環(huán)；貯存在脂肪組織等處的有機(jī)磷慢慢釋放進(jìn)入血液起作用，因此既往認(rèn)為肟類(lèi)藥物僅在中毒第一天有效或使用2~3天即可停用的觀點(diǎn)不正確。 五．對(duì)癥治療 （1）保持呼吸道通暢，維持呼吸功能：密切觀察患者呼吸變化，清除呼吸道分泌物，給予吸氧。AOPP的主要死亡原因是呼吸衰竭，可因肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭所致，因此，應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)搶救。有呼吸衰竭早期表現(xiàn)時(shí)，如呼吸的頻率、節(jié)律、幅度等變化，則果斷行氣管插管或人工呼吸。 （2）積極治療腦水腫、休克、心律失常、心搏驟停、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 （3）嚴(yán)重中毒病人可輸新鮮血以補(bǔ)充膽堿酯酶。 （4）適當(dāng)應(yīng)用抗生素，以預(yù)防肺部感染。 中間綜合癥（IMS） IMS發(fā)病時(shí)間為有機(jī)磷中毒后2~4天，個(gè)別為7天，是AOPP經(jīng)過(guò)救治于急性膽堿能危象（ACC）消失后，繼遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病（OPIDP）之前出現(xiàn)以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的綜合征，因其在發(fā)病時(shí)間上介于前兩者之間故命名為IMS，也有人稱(chēng)之為遲發(fā)性呼吸衰竭。 一般認(rèn)為是乙酰膽堿酯酶活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)大量的乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N2受體，使其失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹，突觸后膜主要的電生理改變?yōu)槌掷m(xù)去極化和終板電位的消失。神經(jīng)肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)高頻率電刺激神經(jīng)顯示肌肉反應(yīng)波幅進(jìn)行性遞減，類(lèi)似重癥肌無(wú)力表現(xiàn)，亦提示神經(jīng)肌肉傳遞障礙。 主要受罹部位肢體近端肌肉、屈頸肌、顱神經(jīng)Ⅲ～Ⅶ和Ⅹ支配的肌肉，重癥者可因呼吸肌麻痹致外周呼吸衰竭而死亡。主要表現(xiàn)為①睜眼或張口困難、咀嚼無(wú)力、額紋變淺、鼓腮漏氣、伸舌和吞咽困難、聲音嘶啞。②轉(zhuǎn)頸及聳肩力弱、抬頭困難、屈頸肌無(wú)力。③呼吸肌麻痹癥狀：憋氣、胸悶、窒息感、嚴(yán)重紫紺。胸部外觀見(jiàn)呼吸肌及輔助呼吸肌震顫、呼吸節(jié)率和頻率紊亂，雙肺呼吸音逐漸消失，最終出現(xiàn)周?chē)院粑ソ摺Ｔ缙诓∪松裰厩濉⒃陝?dòng)、緊張恐懼，表現(xiàn)出強(qiáng)烈的求生欲望，不久便出現(xiàn)低氧血癥，引起各器官功能衰竭，處于昏迷狀態(tài)。 對(duì)重度有機(jī)磷中毒患者，在ACC消失后仍需密切觀察肌力情況和呼吸情況，積極做好搶救呼吸肌麻痹的準(zhǔn)備工作。一旦發(fā)生IMS致呼吸衰竭，治療的關(guān)鍵是快而有效的建立呼吸通道，并作機(jī)械通氣治療。復(fù)能劑能直接對(duì)抗呼吸肌麻痹，可給予突擊量氯磷定治療方案。24小時(shí)以后，1g q4~6h im × 2~3天 為一療程。口服中毒者，脫機(jī)后氯磷定q6h維持2~3天。 反跳 占病死率的7%~8%，可能與中毒性心肌損害有關(guān)。 反跳原因： 1．毒物繼續(xù)吸收：①洗胃不徹底；②某些有機(jī)磷（如樂(lè)果、對(duì)硫磷）經(jīng)肝氧化作用使毒性增強(qiáng)數(shù)十致數(shù)百倍，通過(guò)肝腸循環(huán)重吸收；③儲(chǔ)存于脂肪庫(kù)中的有機(jī)磷不斷釋放入血。 2．Ach積聚增多：①延誤搶救時(shí)機(jī)，磷酰化膽堿酯酶已老化；②目前使用的肟類(lèi)復(fù)能劑對(duì)某些毒物（如樂(lè)果）復(fù)能療效差； 3．忽視了標(biāo)本兼治的原則：未重視阿托品和復(fù)能劑聯(lián)合應(yīng)用，過(guò)早停用復(fù)能劑。 反跳診斷依據(jù)： 1． 血壓驟變，突升或突降； 2． 再次出現(xiàn)流涎、多汗和肺部濕啰音； 3． 擴(kuò)大的瞳孔又復(fù)縮小 4． 面色由紅變白，甚至紫紺 5． 神志障礙加重； 6． 血Che活性再度降低； 反跳的防治： 1． 對(duì)氧化樂(lè)果等毒性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的毒物，應(yīng)緩慢減量，維持用藥7～10天；重度AOPP患者進(jìn)入恢復(fù)期，于ACC消失后仍應(yīng)嚴(yán)格觀察1～2天；如為樂(lè)果、馬拉硫磷，則應(yīng)觀察3～5天。 2． 迅速重建阿托品化，阿托品用量較反跳前數(shù)倍致數(shù)十倍，以對(duì)抗體內(nèi)更多的Ach積聚，但須防止阿托品中毒。 3． 吸氧。持續(xù)高濃度吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣給氧。 4． 脫水及激素治療腦水腫，以增強(qiáng)療效。 5． 糖皮質(zhì)激素可降低應(yīng)激性，提高心肌對(duì)缺氧的耐受性，促進(jìn)心肌代謝，改善中毒對(duì)心肌的損害。 6． 糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失調(diào)。 7． 如有心律失常、中毒性心肌炎、心衰應(yīng)作相應(yīng)處理。 阿托品依賴現(xiàn)象 少部分有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的康復(fù)過(guò)程（重復(fù)使用阿托品持續(xù)10天以上）不同于一般中毒者，在用阿托品治療較長(zhǎng)時(shí)間后，一旦阿托品突然減量或停用，又重新出現(xiàn)惡心、嘔吐和低血壓等癥狀，重新使用阿托品或改用654-2治療后，癥狀消失，并需較長(zhǎng)時(shí)間維持用藥和緩慢減量后方能停藥。此類(lèi)病人在治療中發(fā)生了阿托品依賴現(xiàn)象。 阿托品依賴現(xiàn)象與中毒反跳現(xiàn)象的主要區(qū)別在于：阿托品依賴現(xiàn)象發(fā)生在康復(fù)期，繼發(fā)于阿托品減量或停藥后，癥狀較輕，血ChE正常或接近正常，重復(fù)使用阿托品的量小(原劑量或略小于原劑量)。中毒反跳現(xiàn)象一般均發(fā)生在中毒早期，可因阿托品減量、毒物繼續(xù)吸收、毒物代謝產(chǎn)物毒性增強(qiáng)和臟器嚴(yán)重?fù)p害等多種因素所致，癥狀較重，血ChE低于正常，往往需較大劑量阿托品和重新阿托品化。 總之，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救主張?jiān)缙谇宄疚铮行У膹?fù)能劑及對(duì)抗劑的應(yīng)用，積極防治呼吸衰竭，維持生命體征，采取綜合措施，防治多臟器功能衰竭，嚴(yán)密觀察病人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆，以使更多的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人得到積極的救治，搶救生命，恢復(fù)健康。 有機(jī)磷農(nóng)藥（organophosphorus pesticide）種類(lèi)很多，根據(jù)其毒性強(qiáng)弱分為高毒、中毒、低毒三類(lèi)。我國(guó)目前常用有機(jī)磷農(nóng)藥的大鼠口服半數(shù)致死量（mg/kg）分別如下：對(duì)硫磷（1605）為3.5～15mg；內(nèi)吸磷（1059）為4～10mg；甲拌磷（3911）為2.1～3.7mg；乙拌磷為4mg；硫特普為5mg；磷胺為7.5mg（以上屬高毒類(lèi)）。敵敵畏為50～110mg；甲基對(duì)硫磷（甲基1065）為14～42mg；甲基內(nèi)吸磷（甲基1059，4044）為80～130mg（以上屬中毒類(lèi)）。敵百蟲(chóng)為450～500mg；樂(lè)果為230～450mg；馬拉硫磷（4049，馬拉松）為1800mg；二溴磷為430mg；殺螟松（殺螟硫磷）為250mg（以上屬低毒類(lèi)）。高毒類(lèi)有機(jī)磷農(nóng)藥少量接觸即可中毒，低毒類(lèi)大量進(jìn)入體內(nèi)亦可發(fā)生危害。人體對(duì)有機(jī)磷的中毒量、致死量差異很大。由消化道進(jìn)入較一般濃度的呼吸道吸入或皮膚吸收中毒癥狀重、發(fā)病急；但如吸入大量或濃度過(guò)高的有機(jī)磷農(nóng)藥，可在5分鐘內(nèi)發(fā)病，迅速致死。 【治療措施】 1.清除毒物，防止繼續(xù)吸收 首先使病兒脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，盡快除去被毒物污染的衣、被、鞋、襪，用肥皂水、堿水或2％～5％碳酸氫鈉溶液徹底清洗皮膚（敵百蟲(chóng)中毒時(shí)，用清水或1％食鹽水清洗），特別要注意頭發(fā)、指甲等處附藏的毒物。眼睛如受污染，用1％碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗，以后滴入1％阿托品溶液1滴。對(duì)口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情選用1％碳酸氫鈉溶液或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃。在搶救現(xiàn)場(chǎng)中，如無(wú)以上液體，亦可暫以淡食鹽水（約0.85％）或清水洗胃。敵百蟲(chóng)中毒時(shí)，忌用碳酸氫鈉等堿性溶液洗胃，因可使之變成比它毒性大10倍的敵敵畏。對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、馬拉硫磷、樂(lè)果、殺螟松、亞胺硫磷、倍硫磷、稻瘟凈等硫代磷酸酯類(lèi)忌用高錳酸鉀溶液等氧化劑洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。洗胃后用硫酸鈉導(dǎo)瀉，禁用油脂性瀉劑。食入時(shí)間較久者，可作高位洗腸。應(yīng)用活性碳血液灌流（HPA）可以清除血中有機(jī)磷毒物，對(duì)搶救小兒重度有機(jī)磷中毒有良好效果。 2.積極采取對(duì)癥治療 保持病兒呼吸道通暢，消除口腔分泌物，必要時(shí)給氧。發(fā)生痙攣時(shí)，立即以針灸治療，或用短效的鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡和其他呼吸抑制劑以及茶堿、氨茶堿、琥珀酰膽堿、利血平、新斯的明、毒扁豆堿和吩噻嗪類(lèi)安定劑。呼吸衰竭者除注射呼吸興奮劑和人工呼吸外，必要時(shí)作氣管插管正壓給氧。及時(shí)處理腦水腫和肺水腫，注意保護(hù)肝、腎功能。心臟驟停時(shí)速作體外心臟按壓，并用1∶10000腎上腺素0.1ml/kg靜脈注射，必要時(shí)可在心腔內(nèi)注射阿托品。在靜滴解毒劑同時(shí)適量輸液，以補(bǔ)充水分和電解質(zhì)的丟失，但須注意輸液的量、速度和成分。在有肺水腫和腦水腫的征兆時(shí)，輸液更應(yīng)謹(jǐn)慎。嚴(yán)重病例并用腎上腺皮質(zhì)激素。在搶救過(guò)程中還須注意營(yíng)養(yǎng)、保暖、排尿、預(yù)防感染等問(wèn)題，必要時(shí)適量輸入新鮮血液或用換血療法。 3.解毒藥物的應(yīng)用 在清除毒物及對(duì)癥治療同時(shí)，必須應(yīng)用解毒藥物。常用特效解毒藥物有兩類(lèi)： ①膽堿能神經(jīng)抑制劑 如阿托品及山莨菪堿等，能拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，提高機(jī)體對(duì)乙酰膽堿的耐受性，故可解除平滑肌痙攣，減少腺體分泌，促使瞳孔散大，制止血壓升高和心律失常，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也有顯著療效，且為呼吸中樞抑制的有力對(duì)抗劑；但對(duì)煙堿樣作用無(wú)效，也無(wú)復(fù)活膽堿酯酶的作用，故不能制止肌肉震顫、痙攣和解除麻痹等。應(yīng)用阿托品搶救有機(jī)磷中毒，必須強(qiáng)調(diào)早期、足量、反復(fù)給藥，中、重度中毒患者均須靜脈給予。在用阿托品過(guò)程中，注意達(dá)到“化量”指標(biāo)，即當(dāng)病兒瞳孔散大、不再縮小，面色轉(zhuǎn)紅，皮膚干燥，心率增快，肺水腫好轉(zhuǎn)，意識(shí)開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，始可逐漸減少阿托品用量，并延長(zhǎng)注射間隔時(shí)間，待主要癥狀消失，病情基本恢復(fù)時(shí)停藥。停藥后仍需繼續(xù)觀察，如有復(fù)發(fā)征象，立即恢復(fù)用藥。654-2的藥理作用與阿托品基本相同，毒性較小，治療量和中毒量之間距離較大，其"化量"指標(biāo)亦和阿托品相同，輕度有機(jī)磷中毒單用阿托品或654-2即可治愈。中度和重度中毒必需配合氯磷定或解磷定治療。 ②膽堿酯酶復(fù)能劑 如解磷定（PAM）、氯磷定（PAM-Cl）、雙復(fù)磷（PMO4）等能奪取已與膽堿酯酶結(jié)合的有機(jī)磷的磷酰基，恢復(fù)膽堿酯酶分解乙酰膽堿的能力，又可與進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷直接結(jié)合，故對(duì)解除煙堿樣作用和促使病人蘇醒有明顯效果，但對(duì)毒蕈堿樣癥狀療效較差。雖然它們也有一定程度的阿托品作用，但對(duì)于控制某些危重癥狀如中樞呼吸抑制、肺水腫、心率減慢等不如阿托品的作用快速。解磷定和氯磷定毒性較小，可任選一種，二者均不可與堿性藥物混合使用。其對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、乙硫磷、蘇化203等急性中毒療效顯著，對(duì)敵敵畏、敵百蟲(chóng)等療效較差，重癥中毒時(shí)應(yīng)與阿托品同用；對(duì)馬拉硫磷、樂(lè)果療效可疑。對(duì)谷硫磷及二嗪農(nóng)無(wú)效。故對(duì)后幾種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療，應(yīng)以阿托品為主，亦可應(yīng)用雙復(fù)磷。雙復(fù)磷復(fù)活膽堿酯酶的作用強(qiáng)，較易透過(guò)血腦屏障，并有阿托品樣作用，故對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所引起的煙堿樣、毒蕈堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有效果。對(duì)敵敵畏及敵百蟲(chóng)中毒，效果較解磷定好。本品可作皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，但其副作用較多，如劑量過(guò)大，尚可引起室性早搏、傳導(dǎo)阻滯、室顫等，偶有中毒性肝炎及癔病發(fā)作。 特效解毒藥物的劑量和用法：均應(yīng)早期、足量應(yīng)用，并根據(jù)病情變化適量增減，治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞膽堿酯酶活性，＜30％時(shí)，必須聯(lián)合用藥。以下劑量和用法可作參考： （1）輕度中毒 阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或解磷定每次10～15mg/kg，加于5％～25％葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。必要時(shí)，阿托品或后二者之一均可于2～4小時(shí)重復(fù)1次，至癥狀消失為止。一般1～2次即可。 （2）中度中毒 應(yīng)以阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑合用，阿托品劑量為每次0.03～0.05mg/kg，每30～60分鐘肌內(nèi)或靜脈注射1次。氯磷定或解磷定劑量為每次15～30mg/kg，靜脈注射。每2～4小時(shí)可重復(fù)1次（劑量減半），癥狀好轉(zhuǎn)后，逐漸減少藥量及延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)谷硫磷和二嗪農(nóng)等無(wú)效，治療則以阿托品為主，劑量為每次0.03～0.05mg/kg，15～30分鐘1次，至病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，并延長(zhǎng)間隔時(shí)間。 （3）重度中毒 應(yīng)用阿托品每次0.05～0.1mg/kg，靜脈注射。特別對(duì)危重病人，開(kāi)始應(yīng)大量突擊使用阿托品以挽救生命，首次可用0.1～0.2mg/kg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，以后改為每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量），10～20分鐘1次，至瞳孔散大，肺部羅音消退或意識(shí)恢復(fù)時(shí)，減量并延長(zhǎng)注射時(shí)間。同時(shí)靜注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。如癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，可于半小時(shí)后重復(fù)1次，劑量減半或20mg/kg；以后視病情需要，可每2～4小時(shí)1次或改為靜脈點(diǎn)滴，每小時(shí)0.4g。如病情好轉(zhuǎn)，逐漸減少阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑的用量，延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，并酌情考慮停止注射（病情好轉(zhuǎn)至少6小時(shí)以后）。待癥狀基本消失后至少還應(yīng)觀察24小時(shí)。此外，有機(jī)磷中毒時(shí)也可酌情選用654-2（代替阿托品）及雙復(fù)磷。654-2的劑量和用法：輕癥中毒每次0.3～0.5mg/kg，肌注或靜注；中度中毒每次為1～2mg/kg，靜注；重癥中毒每次為2～4mg/kg，靜注。必要時(shí)每隔10～30分鐘可重復(fù)給藥。雙復(fù)磷的劑量和用法：輕度、中度中毒每次為5～10mg/kg；重度中毒每次為10～20mg/kg。根據(jù)病情，每隔30分鐘～3小時(shí)1次。 以上所述膽堿能神經(jīng)抑制劑及膽堿酯酶復(fù)活劑中的同類(lèi)藥物，每次只能選用一種，不可兩種同時(shí)應(yīng)用。 近有報(bào)道用軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院研制的苯克磷（由苯托品、開(kāi)馬君和雙復(fù)磷等組成）治療成人有機(jī)磷中毒，具有療效高、作用快，使用方便等優(yōu)點(diǎn)，但須密切注意病情變化而相應(yīng)調(diào)整用藥方法以及適當(dāng)增加有關(guān)藥物。 另?yè)?jù)報(bào)道，活性炭血液灌流搶救小兒重度有機(jī)磷中毒為一安全有效的治療方法。 【病因?qū)W】 有機(jī)磷農(nóng)藥可因食入、吸入或經(jīng)皮膚吸收而中毒。小兒中毒原因多為：誤食被有機(jī)磷農(nóng)藥污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、糧食以及被毒死的禽畜、水產(chǎn)品等）；誤用沾染農(nóng)藥的玩具或農(nóng)藥容器；不恰當(dāng)?shù)厥褂糜袡C(jī)磷農(nóng)藥殺滅蚊、蠅、虱、蚤、臭蟲(chóng)、蟑螂及治療皮膚病和驅(qū)蟲(chóng)，母親在使用農(nóng)藥后未認(rèn)真洗手及換衣服而給嬰兒哺乳；用包裝有機(jī)磷農(nóng)藥的塑料袋做尿墊，或用噴過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥的田頭砂土填充"土包褲"代替尿墊等；兒童亦可由于在噴過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥的田地附近玩耍引起吸入中毒。 【發(fā)病機(jī)理】 人體大部傳出的膽堿能神經(jīng)（包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，交感、副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)及部分交感神經(jīng)的節(jié)后纖維）的傳導(dǎo)，靠其末梢在與細(xì)胞連接處釋放的乙酰膽堿以支配效應(yīng)器官的活動(dòng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些部位如大腦皮質(zhì)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)，特別是皮質(zhì)深部的錐體細(xì)胞、尾核、丘腦等神經(jīng)細(xì)胞間沖動(dòng)的傳遞，也有乙酰膽堿參與。膽堿能神經(jīng)傳遞必須與膽堿能受體結(jié)合產(chǎn)生效應(yīng)。膽堿能受體分為毒蕈堿型及煙堿型；前者分布于膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的心肌、平滑肌、腺體等效應(yīng)器官，后者分布于植物神經(jīng)節(jié)及骨骼肌的運(yùn)動(dòng)終板內(nèi)。在正常情況下，釋放的乙酰膽堿于完成其生理功能后，迅速被存在組織中的乙酰膽堿酯酶分解而失去作用。 當(dāng)有機(jī)磷進(jìn)入人體后，以其磷酰基與酶的活性部分緊密結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶而喪失分解乙酰膽堿的能力，以致體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，并抑制僅有的乙酰膽堿酯酶活力，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)及膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮，最后轉(zhuǎn)入抑制和衰竭，表現(xiàn)一系列癥狀和體征： ①某些副交感神經(jīng)和某些交感神經(jīng)節(jié)后纖維的膽堿能毒蕈堿受體興奮，則出現(xiàn)平滑肌收縮、腺體分泌增加、瞳孔收縮、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等毒草堿樣癥狀。 ②運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和肌肉連接點(diǎn)膽堿能煙堿型受體興奮，則發(fā)生肌肉纖維震顫或抽搐（痙攣）；重度中毒或中毒晚期，轉(zhuǎn)為肌力減弱或肌麻痹等煙堿樣癥狀。 ③中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞觸突間膽堿能受體興奮，引起功能失調(diào)，開(kāi)始有頭痛、頭暈、煩躁不安、譫語(yǔ)等興奮癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)言語(yǔ)障礙、昏迷和呼吸中樞麻痹。 ④在循環(huán)系統(tǒng)方面，既可出現(xiàn)心率減慢、血壓下降等毒蕈堿樣癥狀，又可有血壓上升和心率加快等煙堿樣癥狀。 【臨床表現(xiàn)】 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，與進(jìn)入途徑、農(nóng)藥性質(zhì)、進(jìn)入量和吸收量、人體的健康情況等均有密切關(guān)系。一般急性中毒多在12小時(shí)內(nèi)發(fā)病，若是吸入、口服高濃度或劇毒的有機(jī)磷農(nóng)藥，可在幾分到十幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀以至死亡。皮膚接觸中毒發(fā)病時(shí)間較為緩慢，但可表現(xiàn)吸收后的嚴(yán)重癥狀。本類(lèi)農(nóng)藥中毒早期或輕癥可出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視物模糊、乏力等。病情較重者除上述癥狀外，并有瞳孔縮小，肌肉震顫，流淚，支氣管分泌物增多，肺部有干、濕羅音和哮鳴音，腹痛、腹瀉，意識(shí)恍惚，行路蹣跚，心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)熱，寒戰(zhàn)等。重癥病例常有心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)等心律異常，血壓升高或下降，發(fā)紺，呼吸困難，口、鼻冒沫甚至帶有血液（肺水腫），驚厥，昏迷，大、小便失禁或尿潴留，四肢癱瘓、反射消失等，可因呼吸麻痹或伴循環(huán)衰竭而死亡。吸入中毒患者，呼吸道及眼部癥狀出現(xiàn)較早，口服中毒常先發(fā)生胃腸道癥狀，皮膚接觸中毒則以局部出汗和鄰近肌纖維收縮為最初表現(xiàn)，敵敵畏與皮膚接觸處多出現(xiàn)紅斑樣改變，漸成水泡，患兒有瘙癢、燒灼感。 小兒有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)有時(shí)很不典型：某些患兒主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、幻視、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥象；有些則主要表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、脫水等消化系統(tǒng)癥象；另有一些中毒病兒以循環(huán)系統(tǒng)癥象為主，如心率減慢或增快，血壓下降，出現(xiàn)休克現(xiàn)象；也有些主要表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥象，如發(fā)熱、氣喘、多痰以及肺部有干、濕羅音、哮鳴音等；偶有中毒病兒僅以單項(xiàng)癥狀或體征為主要表現(xiàn)，如高熱，腹痛，驚厥，肢體軟癱，行路不穩(wěn)，以致傾跌，全身浮腫伴尿常規(guī)改變等。因此，臨床有時(shí)誤診為腦炎、腦膜炎、急性胃腸炎、腸蛔蟲(chóng)病、中毒型痢疾、小兒或新生兒肺炎、腎炎、癲癇、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、藥物（如巴比妥類(lèi)、阿片類(lèi)、氯丙嗪類(lèi)、水合氯醛）中毒等。 對(duì)可疑病例，必須詳盡詢問(wèn)與有機(jī)磷農(nóng)藥的接觸史，對(duì)有關(guān)患兒的食（哺乳）、宿、衣著、接觸物及游玩場(chǎng)所等均須全面了解；細(xì)致檢查小兒有無(wú)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異體征，如瞳孔縮小（中毒早期可不出現(xiàn)，晚期瞳孔散大，偶有中毒病兒不出現(xiàn)瞳孔縮小，或在瞳孔縮小前有一過(guò)性散大），肌束震顫，分泌物增加如多汗、流涎、流淚、肺部羅音（急性肺水腫），皮膚出現(xiàn)紅斑或水皰等。某些有機(jī)磷農(nóng)藥具有特殊的蒜臭味或芳香味。 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室條件，酌做以下檢查： ①檢驗(yàn)患者的嘔吐物或洗胃時(shí)初次抽取的胃內(nèi)容物，以及呼吸道分泌物，可以證明有機(jī)磷化合物的存在。 ②測(cè)定尿中的有機(jī)磷分解產(chǎn)物，可以作為接觸毒物的指標(biāo)，有些并可協(xié)助早期診斷。 ③血液膽堿脂酶活力測(cè)定，如膽堿酯酶活力降低至正常人的80％以下，即有診斷意義，并可據(jù)此數(shù)值估計(jì)中毒程度的輕度及作為用藥的參考。輕癥患者血液膽堿酯酶活力降至正常人的70％～50％，中度者達(dá)50％～30％，重度者在30％以下。在農(nóng)村和搶救現(xiàn)場(chǎng)，采用簡(jiǎn)便適用的溴麝香草酚藍(lán)紙片比色法，可在20分鐘內(nèi)測(cè)定膽堿酯酶活性的大致結(jié)果。 【預(yù)防】 有關(guān)部門(mén)對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥應(yīng)健全管理制度，并向群眾講解其用法、用途及毒性；被藥物污染的用具和包裝品必須徹底清洗后才能移作他用，最好廢棄不用；噴灑藥物的人員務(wù)必按照規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行用藥注意事項(xiàng)；哺乳期婦女盡可能不參加接觸有機(jī)磷農(nóng)藥的工作；已接觸者，哺乳前應(yīng)脫換衣帽，做好清洗工作，再接觸嬰兒。噴灑過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥的瓜果須經(jīng)過(guò)規(guī)定時(shí)間后方可采食；禁食被有機(jī)磷農(nóng)藥毒死的禽、畜、水產(chǎn)品；室內(nèi)有小嬰兒居住者，在用敵敵畏消滅室內(nèi)蚊、蠅時(shí)，須將小兒及其食具移離。決不能將有機(jī)磷農(nóng)藥涂灑于小兒頭皮、衣服、被褥以消滅虱、蚤；勿用噴灑過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥的田土填充"土包褲"及尿墊；教育小兒勿至正在噴灑或噴灑過(guò)農(nóng)藥不久的田間玩耍；要向群眾說(shuō)明有機(jī)磷農(nóng)藥的早期中毒癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者，免致延誤治療。
我們網(wǎng)站首頁(yè)有個(gè)中毒急救板塊，比較全的，你可以在上邊看看，有沒(méi)有你想找的信息。
樅薇13410036280： 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒怎么搶救? -
石景山區(qū)嵌入： ______ 在中國(guó)農(nóng)藥第一網(wǎng)上給你找到一些資料,應(yīng)該能解決你的問(wèn)題 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 一、有機(jī)磷農(nóng)藥的中毒的機(jī)制 有機(jī)磷農(nóng)藥可經(jīng)消化道、呼吸道及完整的皮膚和粘膜進(jìn)入人體.職業(yè)性農(nóng)藥中毒主要由皮膚污染引起.吸收的有機(jī)磷農(nóng)藥在體內(nèi)...
樅薇13410036280： 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救方法有哪些? -
石景山區(qū)嵌入： ______ 我掌握的方法如下,僅供參考. 1.立即使患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng),如果身體表面被農(nóng)藥污染,應(yīng)立即脫去被污染的衣物,用微溫的肥皂水或清水(用于敵百蟲(chóng)中毒)徹底清洗皮膚、毛發(fā). 2.對(duì)于口服中毒者,應(yīng)及早進(jìn)行催吐和洗胃.催吐可用吐根糖...
樅薇13410036280： 求有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救方法 -
石景山區(qū)嵌入： ______ 及時(shí)送醫(yī)院,先催吐,后一般選用阿托品或解磷定注射解毒
樅薇13410036280： 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可以用哪些特效解毒劑?
石景山區(qū)嵌入： ______ 特效解毒劑(1)抗膽堿藥:有阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、苯那辛、苯甲托晶、長(zhǎng)效托寧等.國(guó)內(nèi)主要推薦用阿托品.抗膽堿藥治療急性中毒的原則是“早期、足量、...
樅薇13410036280： 如何治療有機(jī)磷中毒? -
石景山區(qū)嵌入： ______ 有機(jī)磷化合物是1種殺蟲(chóng)、驅(qū)蟲(chóng)劑.常用的有敵百蟲(chóng)、敵敵畏、蠅毒磷、林丹、樂(lè)果等.當(dāng)用上述藥物治療犬體內(nèi)、外寄生蟲(chóng)病,或喂給農(nóng)藥噴哂的飼料、疏菜,或飲用農(nóng)藥污染的水,均能引起犬中毒.其癥狀根據(jù)機(jī)體狀況和進(jìn)入體內(nèi)的藥量決...
樅薇13410036280： 中醫(yī)治療農(nóng)藥有機(jī)磷中毒應(yīng)該開(kāi)什么處方? -
石景山區(qū)嵌入： ______ 1、清除毒物,防止繼續(xù)吸收 首先使病兒脫離中毒現(xiàn)場(chǎng),盡快除去被毒物污染的衣、被、鞋、襪,用肥皂水、堿水或2%~5%碳酸氫鈉溶液徹底清洗皮膚(敵百蟲(chóng)中毒時(shí),用清水或1%食鹽水清洗),特別要注意頭發(fā)、指甲等處附藏的毒物.眼睛...
樅薇13410036280： 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)常選用什么和什么來(lái)解救 -
石景山區(qū)嵌入： ______ 農(nóng)藥中毒是指農(nóng)藥進(jìn)入人體后超過(guò)最大忍受量,人的正常生理功能受到影響,使生理失調(diào),病理改變等. 農(nóng)藥中毒主要癥狀:呼吸障礙、心博驟停、休克、昏迷、痙攣、激動(dòng)、煩躁不安、疼痛、肺水腫、腦水腫等. 農(nóng)藥中毒應(yīng)急要點(diǎn): 1、盡...
樅薇13410036280： 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)常選用什么藥來(lái)解救 -
石景山區(qū)嵌入： ______ 解磷定(或氯磷定) 阿托品的應(yīng)用 在洗胃的同時(shí)應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道,一條供阿托品微量泵泵入.可對(duì)抗M膽堿受體,并通過(guò)血腦屏障,興奮呼吸中樞,而對(duì)抗有機(jī)磷中毒時(shí)引起的中樞抑制;另一類(lèi)靜脈滴注解磷定等膽堿酯酶復(fù)活劑及其...
樅薇13410036280： 農(nóng)藥中毒后怎么辦 -
石景山區(qū)嵌入： ______ 生活中難免會(huì)有矛盾發(fā)生,但一些人在矛盾發(fā)生后,因一時(shí)情緒沖動(dòng),會(huì)不理智地采取服農(nóng)藥自殺或威脅的方式對(duì)抗矛盾.服藥后如不及時(shí)采取救治措施,很快會(huì)導(dǎo)致服毒人死亡.當(dāng)您的家人或周?chē)娜税l(fā)生服毒后,如何采取措施,才能保住服...
（1）識(shí)病要點(diǎn)有機(jī)磷中毒后主要表現(xiàn)為膽堿能神經(jīng)纖維（包括交感、副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維、全部副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維、小部分支配汗腺分泌的交感神經(jīng)纖維和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維）興奮，引起相應(yīng)組織器官生理功能的改變，出現(xiàn)毒草堿（muscarin）樣、煙堿（nicotin）樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
①毒草堿樣作用又稱(chēng)M樣癥狀。主要表現(xiàn)為唾液分泌過(guò)多，胃腸運(yùn)動(dòng)過(guò)度而導(dǎo)致劇烈的腹痛，痙攣，嘔吐，腹瀉，出汗，瞳孔縮小，可視黏膜蒼白，因支氣管腺體分泌增加，導(dǎo)致呼吸迫促甚至呼吸困難，嚴(yán)重者可伴發(fā)肺水腫。由于此作用頗似毒草堿的作用，故稱(chēng)“毒草堿樣作用”。②煙堿樣作用又稱(chēng)N樣作用。在支配骨骼肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢和交感神經(jīng)的節(jié)前纖維（包括支配腎上腺髓質(zhì)的神經(jīng)纖維）等膽堿能神經(jīng)興奮時(shí)，乙酰膽堿的作用和煙堿相似，故稱(chēng)為“煙堿樣作用”。主要表現(xiàn)為肌肉震顫，常出現(xiàn)軀體及四肢僵硬。肌肉活動(dòng)過(guò)度，很快轉(zhuǎn)為骨骼肌無(wú)力和麻痹。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀凡能通過(guò)血—腦屏障的有機(jī)磷農(nóng)藥，均能抑制腦內(nèi)的膽堿酯酶，導(dǎo)致腦內(nèi)乙酰膽堿含量增高。臨床表現(xiàn)為興奮不安，體溫升高，抽搐，嚴(yán)重時(shí)呈現(xiàn)昏迷狀態(tài)。豬中毒后大量流涎，肌肉顫抖，眼球震顫，行走搖擺，不能站立，伏臥或側(cè)臥，呼吸困難。
（2）病理變化經(jīng)由消化道急性中毒者，胃腸內(nèi)容物有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑的獨(dú)特氣味（例如馬拉硫磷、甲基對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷等有蒜臭味，對(duì)硫磷呈韭菜和蒜味），但另一些有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑無(wú)任何特殊氣味。胃腸黏膜出血、腫脹，并多呈暗紅色，黏膜層易剝脫。肺臟充血、腫脹，氣管內(nèi)常有白色泡沫存在，心內(nèi)膜有不定型的白斑。肝臟脾腫大，腎臟混濁、腫脹，被膜不易剝脫，切面為淡紅色。
亞急性病例，胃腸黏膜發(fā)生壞死性炎癥，腸系膜淋巴結(jié)腫大，出血，膽囊腫大，肝臟發(fā)生壞死。黏膜、漿膜下有廣泛性出血斑。各實(shí)質(zhì)器官發(fā)生混濁、腫脹。（3）診斷根據(jù)病史及臨床癥狀，結(jié)合膽堿酯酶活性及有機(jī)磷的檢驗(yàn)不難確診。
①病史調(diào)查當(dāng)發(fā)生畜禽中毒時(shí)，應(yīng)結(jié)合中毒所在地當(dāng)時(shí)使用有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑的種類(lèi)進(jìn)行詳細(xì)的分析，找出有價(jià)值的參考依據(jù)。要注意觀察中毒豬的飼料和飲水，中毒豬的胃內(nèi)容物；呼吸道分泌物和皮膚等有無(wú)有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑的特殊氣味。②臨床癥狀注意流涎，瞳孔縮小，肌肉震顫，呼吸追促，肺臟水腫和腸蠕動(dòng)音增強(qiáng)等主要示病癥狀。③實(shí)驗(yàn)室檢查取中毒畜禽的飼料、飲水和胃內(nèi)容物進(jìn)行毒物檢驗(yàn)。一般都測(cè)定血液膽堿酯酶活性，不僅對(duì)診斷有機(jī)磷中毒有意義，而且對(duì)診斷中毒程度，觀察療效和推斷預(yù)后也是一項(xiàng)重要的參考指標(biāo)。血液膽堿酯酶活性測(cè)定（全血紙片法）：
原理有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，血中膽堿酯酶活性降低，把乙酰膽堿分解為乙酸和膽堿的能力減弱，因而，影響pH變化的乙酸含量減少，通過(guò)溴麝香草酚藍(lán)（B.T.B.）指示劑的顯色反應(yīng)，可間接測(cè)出膽堿酯酶的活性。試紙制備取B.T.B.指示劑0.14克，溴化乙酰膽堿0.46克（或氯化乙酰膽堿0.185克），共溶于20毫升無(wú)水酒精中，用0.4摩爾氫氧化鈉溶液調(diào)pH到6.8（黃綠色），浸入優(yōu)質(zhì)定性濾紙，待濾紙完全浸濕后，取出陰干，剪成1～2平方厘米的小塊，貯存于棕色瓶中備用。操作方法將2塊試紙分別置于清潔玻璃片上，一片上滴加病畜血液，另一片上滴加等量同種健畜血液（對(duì)照），然后加蓋另一玻璃片，用橡皮筋扎緊，迅速放入37℃恒溫箱（野外可用人體溫度）20分鐘，取出后以血滴中央的顏色與標(biāo)準(zhǔn)色片比較，判斷膽堿酯酶的活性百分率及中毒程度。大體判斷標(biāo)準(zhǔn)：紅色（80%～100%）為正常，紫紅色（60%）為輕度中毒，深紫色（40%）為中等中毒，藍(lán)色（20%）為嚴(yán)重中毒。
④治療性診斷靜脈或肌肉注射治療量硫酸阿托品注射液，在約10分鐘不表現(xiàn)阿托品過(guò)量現(xiàn)象（如口干，心跳加快，瞳孔散大）而表現(xiàn)心跳減慢者，可判定為有機(jī)磷中毒。⑤鑒別診斷氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)病機(jī)制和臨床癥狀相似，但毒物檢驗(yàn)結(jié)果不同。注射生理拮抗劑對(duì)氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒有效，但用膽堿酯酶復(fù)活劑無(wú)效。
（4）治療當(dāng)豬發(fā)生中毒時(shí)，立即停止喂飲懷疑被有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑污染的飼料和飲水，并將病豬轉(zhuǎn)移到通風(fēng)良好的安全圈舍中。經(jīng)口中毒者，立即用1%肥皂水洗滌皮膚或4%碳酸氫鈉溶液洗胃和灌腸，多數(shù)有機(jī)磷農(nóng)藥可以在堿性溶液中分解失效。但是，在八甲磷、敵百蟲(chóng)中毒時(shí)，它們易在酸性介質(zhì)中分解失效，故可以用1%醋酸洗滌皮膚。若為對(duì)硫磷中毒時(shí)，嚴(yán)禁用高錳酸鉀溶液洗胃，因?yàn)樵诟咤i酸鉀存在的情況下，對(duì)硫磷可轉(zhuǎn)化成毒性更強(qiáng)的對(duì)氧磷。為了阻止毒物繼續(xù)被吸收，促進(jìn)毒物排出，可灌服活性炭。由于多數(shù)有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑具有高度的脂溶性，因此嚴(yán)禁用油類(lèi)瀉劑。
①特效解毒療法a.生理拮抗劑
硫酸阿托品注射液為M型膽堿能神經(jīng)抑制劑，治療中應(yīng)超量使用。但阿托品只能緩解有機(jī)磷中毒的主要臨床癥狀，不能從根本上解毒。此外，在使用中應(yīng)防止因用量過(guò)大而出現(xiàn)的阿托品中毒。在使用阿托品解毒時(shí)，常采用多次用藥，直至不再出現(xiàn)大量流涎或停止流涎，瞳孔恢復(fù)正常或稍大為止。豬的治療量為5～10毫克。首次靜注，約半小時(shí)后不出現(xiàn)阿托品的癥候再改為皮下或肌肉重復(fù)用藥，直至出現(xiàn)明顯的“阿托品化”癥候群，減少用藥次數(shù)和用量以鞏固療效。
阿托品既不能解除乙酰膽堿對(duì)橫紋肌的作用，也不能恢復(fù)膽堿酯酶的活性，對(duì)輕度中毒的病例，單獨(dú)用阿托品可收到滿意的療效，但對(duì)中毒嚴(yán)重的豬，必須配合應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑，方能有效。
b.膽堿酯酶復(fù)活劑
常用的有解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷和雙解磷。這類(lèi)解毒劑的特點(diǎn)是能使磷酰化膽堿酯酶迅速恢復(fù)為膽堿酯酶從而發(fā)揮其生理活性作用。
解磷定本品微溶于水，只能靜脈注射。不易透過(guò)血腦屏障，遇堿溶液易轉(zhuǎn)化為劇毒氰化物，維護(hù)作用時(shí)間1.5～2小時(shí)，臨床治療時(shí)應(yīng)反復(fù)用藥。對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏、樂(lè)果、馬拉硫磷等療效較好。氯磷定水解作用比解磷定大，可靜脈和肌肉注射。肌注后1～2分鐘顯效。本品對(duì)樂(lè)果中毒無(wú)效。對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、敵百蟲(chóng)、敵敵畏中毒48～72小時(shí)后無(wú)效。雙解磷本品水溶性高，可肌肉和靜脈注射，不易透過(guò)血腦屏障，對(duì)各種有機(jī)磷中毒均有效。首次用量豬0.4～0.8克，以后每2小時(shí)用藥一次，劑量減半。雙復(fù)磷作用比雙解磷強(qiáng)1倍，水溶性高，可靜脈和肌肉注射，能透過(guò)血腦屏障。
②對(duì)癥治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要死亡原因是肺臟水腫，呼吸肌麻痹，呼吸中樞衰竭，休克，腦水腫和心臟損傷，在應(yīng)用特效解毒劑的同時(shí)，配合以對(duì)癥和輔助治療，有利于病情的穩(wěn)定和疾病的恢復(fù)。常用的對(duì)癥治療措施有：
輸液療法常用高滲葡萄糖加輔酶A、輔酶A和維生素C靜脈注射，可加強(qiáng)肝臟解毒機(jī)能和改善肺臟水腫狀況。中毒初期，或嚴(yán)重腹瀉脫水時(shí)，用大量等滲葡萄糖生理鹽水緩慢靜脈注射，既可稀釋毒物使其有利于排出，又可保持水鹽代謝平衡，如已發(fā)生肺臟水腫時(shí)則須慎用。鎮(zhèn)靜解痙當(dāng)病豬狂暴不安、痙攣抽搐時(shí)，應(yīng)用苯巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜解痙藥物，但禁用嗎啡、氯丙嗪等安定藥，因前者可造成呼吸麻痹，而后者會(huì)加重膽堿酯酶的抑制。強(qiáng)心和興奮呼吸為了維護(hù)心臟功能和防治呼吸困難，應(yīng)用10%安鈉咖注射液、25%尼可剎米，樟腦磺酸鈉或山梗菜堿，但禁用洋地黃、腎上腺素。防治肺臟水腫若出現(xiàn)肺臟水腫癥狀，可應(yīng)用地塞米松等腎上腺皮質(zhì)激素治療，亦可用高滲葡萄糖、山梨醇或甘露醇等。其他治療為防止繼發(fā)肺炎，可配合抗生素治療。有條件的可換注血液和應(yīng)用輸氧療法。
（5）預(yù)防加強(qiáng)有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑的保管和使用；嚴(yán)防畜禽食入噴灑過(guò)有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑的青草和作物；加強(qiáng)對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥生產(chǎn)廠家的“三廢”處理，減少環(huán)境污染；研制高效、低毒、低殘留的新型殺蟲(chóng)藥。限制生產(chǎn)和使用高效、高毒、高殘留的有機(jī)磷農(nóng)藥。
急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治(轉(zhuǎn)載中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)） (一)消除尚未吸收的毒物 迅速切斷毒源，為搶救成敗的重要措施。一旦發(fā)現(xiàn)急性中毒，立即使患者脫離有毒環(huán)境，對(duì)于皮膚吸收中毒患者，用大量溫水徹底清洗皮膚，必要時(shí)洗頭或剃發(fā)，切勿使用熱水，避免致使皮膚血管擴(kuò)張，加速毒物吸收。 經(jīng)口中毒者必須消除消化道內(nèi)毒物毒物 催吐：是神志清醒者現(xiàn)場(chǎng)搶救方法，尤對(duì)餐后服毒者需要。吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室魏學(xué)武 洗胃：洗胃不受時(shí)間限制，原來(lái)＞6h可不洗，但幽門(mén)痙攣，所以＞12h也要洗。 通常洗胃液用微溫清水，可用0.2~0.5%活性炭混懸液，有建議用生理鹽水，以免清水洗胃誘發(fā)低鈉血癥和水中毒，一般在清水洗胃后，予速尿20mg。亦有建議用2~4%碳酸氫鈉，由于有機(jī)磷在堿性條件下易分解失效，但過(guò)量易引起代謝性堿中毒和高鈉血癥，但敵百蟲(chóng)除外，敵百蟲(chóng)在堿性溶液中可轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏。 洗胃液一次灌入300ml，絕不要＞500ml，因洗胃一次灌入太多，沖入腸道，反而使吸收增加。 洗胃的徹底性：有報(bào)告一次洗胃，無(wú)論多么充分，都不可能徹底，即使洗出液無(wú)色、無(wú)味，但對(duì)膽堿酶的抑制仍達(dá)12~180小肘。要求胃管帶入病房，重復(fù)數(shù)次連續(xù)洗胃。 剖腹造瘺洗胃 一面洗胃一面同時(shí)抗毒藥，密切觀察病情。 導(dǎo)瀉：硫酸鈉20~40g，溶于20ml水中，一次注入胃管內(nèi)。 (二)排除已被吸收的毒物： 血液灌流是利用活性炭對(duì)毒物的吸附使血液凈化，是清除毒物的直接方法。1979年國(guó)內(nèi)開(kāi)始用于治療藥物中毒。我院自1997年8月開(kāi)展，取得滿意療效。但此方法對(duì)AOPP呼衰的發(fā)生率，血液灌流時(shí)與灌流后的并發(fā)癥，血液灌流的時(shí)機(jī)，解毒藥劑量的調(diào)整，血液灌流操作中的技術(shù)問(wèn)題有待研究。 (三)阿托品的應(yīng)用 阿托品在M—受體部分與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)抗AOPP的毒蕈堿樣作用，是治標(biāo)的藥物。 在AOPP的任何情況下都應(yīng)使用阿托品。應(yīng)做到早期、足量、反復(fù)用藥。阿托品可以解除支氣管痙攣，抑制支氣管腺體分泌，防止肺水腫的發(fā)生，還可以拮抗Ach大量積聚引起的中樞抑制和呼吸中樞抑制。阿托品用量必須足以拮抗ACh大量積聚引起的癥狀，以達(dá)到“阿托品化”，即瞳孔較前散大，不再縮小，顏面潮紅、皮膚干燥、肺部濕啰音消失、心率增快，意識(shí)障礙減輕或昏迷患者開(kāi)始蘇醒。 劑量先大后小，間隔先短后長(zhǎng)，直至滿意控制癥狀或阿托品化后減量維持，做到觀察中使用，使用中觀察。 阿托品iv 1~4分鐘起作用，8～10分鐘達(dá)高峰，2～3小時(shí)后無(wú)效。為避免蓄積中毒，一般靜脈注射時(shí)間間隔＞15分鐘，并反對(duì)一次大劑量50～100mg iv。 正確掌握用量以第一小時(shí)為最重要，要求3~5小時(shí)內(nèi)阿托品化。 阿托品5~10mg正常人中毒，最小致死量80~130mg。60%AOPP死亡與阿托品過(guò)量有關(guān)。 阿托品化過(guò)程中除需常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征外，還需注意觀察以下幾點(diǎn)： 1． 腺體分泌，以唾液腺和汗腺對(duì)阿托品最敏感，應(yīng)始終保持皮膚的干燥及口渴感，若有出汗、較多的流涎、肺部的濕性啰音等常表示阿托品用量不足。 2． 瞳孔：若瞳孔縮小則表示則阿托品用量不足，若瞳孔散大達(dá)到5~6mm時(shí)，則需注意阿托品用量是否過(guò)大。 3． 心率：常控制在100~120次/分。但心率易受基礎(chǔ)心臟疾病、缺氧、血容量、體溫等因素的影響。如果出現(xiàn)異常，則需鑒別是否合并有這些因素。 4． 體溫：阿托品化后使體溫保持在36.5~37.5℃之間，如果＞38℃，則常表示阿托品過(guò)量，是較為可靠的指標(biāo)。 5．神志：保持輕度煩躁、精神亢奮狀態(tài)。可將小躁動(dòng)視為阿托品化與阿托品過(guò)量的臨界指標(biāo)。如果狂燥、譫語(yǔ)、驚厥則常表示阿托品過(guò)量，也是判斷阿托品過(guò)量較為可靠的指標(biāo)，嚴(yán)重者由興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)昏迷及延髓麻痹而死亡。 判斷達(dá)阿托品化要全面觀察，不可片面用1～2項(xiàng)指標(biāo)概括一切。有時(shí)出現(xiàn)阿托品中毒仍不見(jiàn)瞳孔散大，可能為眼被有機(jī)磷農(nóng)藥污染。 在掌握阿托品化臨床表現(xiàn)的指標(biāo)時(shí)，務(wù)必注意：(1)不可求全，也不可單憑一、二項(xiàng)指標(biāo)。(2)要區(qū)分適量和過(guò)量。(3)不是所有阿托品化指標(biāo)都恒定不變。 阿托品化指標(biāo) 阿托品中毒 大汗停止，皮膚干燥 心率增快，但≤120次/分 體溫偏高，但≤37.5℃ 曈孔散大，但直徑≤5mm 肺部羅音消失 顏面潮紅 狂燥、譫語(yǔ)、驚厥、以至昏迷 心率≥120次/分 高熱 T≥39.0℃ 瞳孔 ＞5mm 咳粉紅色泡沫樣痰 12~24小時(shí)病情穩(wěn)定，即可減量。減量前，可先延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。每次減量一般在1/3~1/2，維持用藥一般不少于72小時(shí)。對(duì)中重度中毒病人，應(yīng)保持阿托品化3~5天，不能減量太快，否則容易出現(xiàn)反跳。 阿托品的抗毒作用不全面： 1．對(duì)N—受體無(wú)作用，如不能對(duì)抗神經(jīng)肌肉接頭阻斷所致肌無(wú)力，肌麻痹、肌震顫。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀亦無(wú)效。 2．對(duì)磷酰化的膽堿酯酶活力恢夏無(wú)效。一直要用到體內(nèi)新生的膽堿酯酶出現(xiàn)，阿托品才能逐漸減量及撤下。 (四)強(qiáng)調(diào)肟類(lèi)藥物在治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的作用： 1．肟類(lèi)藥物的作用機(jī)制： 膽堿酯酶的保護(hù)效應(yīng)： 復(fù)能劑在使用Ⅰ型磷酰化酶水解的同時(shí)，復(fù)能劑本身與體內(nèi)的有機(jī)磷結(jié)合，再水解成無(wú)毒化合物排出。在此過(guò)程中，阻止了膽堿酯酶與游離的有機(jī)磷結(jié)合。（保護(hù)效應(yīng)） 現(xiàn)發(fā)現(xiàn)復(fù)能劑與呼吸肌的神經(jīng)肌肉接頭的N-受體有親和力。使局部的中毒酶復(fù)能，恢復(fù)神經(jīng)肌肉的傳遞功能。所以在防治AOPP并發(fā)呼衰中特別重要。 2．探索肟類(lèi)藥物劑量與應(yīng)用的時(shí)間 運(yùn)用原則為早期，適量與持續(xù)。 肟類(lèi)有效治療的血漿濃度為4mg/L，國(guó)外為20一40mg/L。 方法：a、氯磷定首次劑量 輕度中毒 0.5~0.7g im 中度中毒 0.75~1.5g im 重度中毒 1.5~2.5g im 以后每隔1/2~1小時(shí)重復(fù)首次劑量 的一半，直至癥狀消失和膽堿酯酶活力穩(wěn)定在正常值的50~60%，48小時(shí)后停藥。 方法：b、首日劑量為10g，即氯磷定 1g q1h im × 3次 以后 1g q2h im × 3次 再以后 1g q4h im直至24小時(shí) 24小時(shí)以后，1g q4~6h im × 2~3天 為一療程。 以后視病情而定。口服中毒者，脫離呼吸機(jī)后，仍需q6h × 2~3天。一天總量不超過(guò)10~12g。大劑量肟類(lèi)藥物亦可抑制膽堿酯酶活力，甚至引起呼吸抑制，因此運(yùn)用中需加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)。 體外試驗(yàn)，99%磷酰化膽堿酯酶在一天內(nèi)“老化”。但在體內(nèi)，有些有機(jī)磷是代謝活化；存在有機(jī)磷的腸肝循環(huán)；貯存在脂肪組織等處的有機(jī)磷慢慢釋放進(jìn)入血液起作用，因此既往認(rèn)為肟類(lèi)藥物僅在中毒第一天有效或使用2~3天即可停用的觀點(diǎn)不正確。 五．對(duì)癥治療 （1）保持呼吸道通暢，維持呼吸功能：密切觀察患者呼吸變化，清除呼吸道分泌物，給予吸氧。AOPP的主要死亡原因是呼吸衰竭，可因肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭所致，因此，應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)搶救。有呼吸衰竭早期表現(xiàn)時(shí)，如呼吸的頻率、節(jié)律、幅度等變化，則果斷行氣管插管或人工呼吸。 （2）積極治療腦水腫、休克、心律失常、心搏驟停、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 （3）嚴(yán)重中毒病人可輸新鮮血以補(bǔ)充膽堿酯酶。 （4）適當(dāng)應(yīng)用抗生素，以預(yù)防肺部感染。 中間綜合癥（IMS） IMS發(fā)病時(shí)間為有機(jī)磷中毒后2~4天，個(gè)別為7天，是AOPP經(jīng)過(guò)救治于急性膽堿能危象（ACC）消失后，繼遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病（OPIDP）之前出現(xiàn)以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的綜合征，因其在發(fā)病時(shí)間上介于前兩者之間故命名為IMS，也有人稱(chēng)之為遲發(fā)性呼吸衰竭。 一般認(rèn)為是乙酰膽堿酯酶活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)大量的乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N2受體，使其失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹，突觸后膜主要的電生理改變?yōu)槌掷m(xù)去極化和終板電位的消失。神經(jīng)肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)高頻率電刺激神經(jīng)顯示肌肉反應(yīng)波幅進(jìn)行性遞減，類(lèi)似重癥肌無(wú)力表現(xiàn)，亦提示神經(jīng)肌肉傳遞障礙。 主要受罹部位肢體近端肌肉、屈頸肌、顱神經(jīng)Ⅲ～Ⅶ和Ⅹ支配的肌肉，重癥者可因呼吸肌麻痹致外周呼吸衰竭而死亡。主要表現(xiàn)為①睜眼或張口困難、咀嚼無(wú)力、額紋變淺、鼓腮漏氣、伸舌和吞咽困難、聲音嘶啞。②轉(zhuǎn)頸及聳肩力弱、抬頭困難、屈頸肌無(wú)力。③呼吸肌麻痹癥狀：憋氣、胸悶、窒息感、嚴(yán)重紫紺。胸部外觀見(jiàn)呼吸肌及輔助呼吸肌震顫、呼吸節(jié)率和頻率紊亂，雙肺呼吸音逐漸消失，最終出現(xiàn)周?chē)院粑ソ摺Ｔ缙诓∪松裰厩濉⒃陝?dòng)、緊張恐懼，表現(xiàn)出強(qiáng)烈的求生欲望，不久便出現(xiàn)低氧血癥，引起各器官功能衰竭，處于昏迷狀態(tài)。 對(duì)重度有機(jī)磷中毒患者，在ACC消失后仍需密切觀察肌力情況和呼吸情況，積極做好搶救呼吸肌麻痹的準(zhǔn)備工作。一旦發(fā)生IMS致呼吸衰竭，治療的關(guān)鍵是快而有效的建立呼吸通道，并作機(jī)械通氣治療。復(fù)能劑能直接對(duì)抗呼吸肌麻痹，可給予突擊量氯磷定治療方案。24小時(shí)以后，1g q4~6h im × 2~3天 為一療程。口服中毒者，脫機(jī)后氯磷定q6h維持2~3天。 反跳 占病死率的7%~8%，可能與中毒性心肌損害有關(guān)。 反跳原因： 1．毒物繼續(xù)吸收：①洗胃不徹底；②某些有機(jī)磷（如樂(lè)果、對(duì)硫磷）經(jīng)肝氧化作用使毒性增強(qiáng)數(shù)十致數(shù)百倍，通過(guò)肝腸循環(huán)重吸收；③儲(chǔ)存于脂肪庫(kù)中的有機(jī)磷不斷釋放入血。 2．Ach積聚增多：①延誤搶救時(shí)機(jī)，磷酰化膽堿酯酶已老化；②目前使用的肟類(lèi)復(fù)能劑對(duì)某些毒物（如樂(lè)果）復(fù)能療效差； 3．忽視了標(biāo)本兼治的原則：未重視阿托品和復(fù)能劑聯(lián)合應(yīng)用，過(guò)早停用復(fù)能劑。 反跳診斷依據(jù)： 1． 血壓驟變，突升或突降； 2． 再次出現(xiàn)流涎、多汗和肺部濕啰音； 3． 擴(kuò)大的瞳孔又復(fù)縮小 4． 面色由紅變白，甚至紫紺 5． 神志障礙加重； 6． 血Che活性再度降低； 反跳的防治： 1． 對(duì)氧化樂(lè)果等毒性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的毒物，應(yīng)緩慢減量，維持用藥7～10天；重度AOPP患者進(jìn)入恢復(fù)期，于ACC消失后仍應(yīng)嚴(yán)格觀察1～2天；如為樂(lè)果、馬拉硫磷，則應(yīng)觀察3～5天。 2． 迅速重建阿托品化，阿托品用量較反跳前數(shù)倍致數(shù)十倍，以對(duì)抗體內(nèi)更多的Ach積聚，但須防止阿托品中毒。 3． 吸氧。持續(xù)高濃度吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣給氧。 4． 脫水及激素治療腦水腫，以增強(qiáng)療效。 5． 糖皮質(zhì)激素可降低應(yīng)激性，提高心肌對(duì)缺氧的耐受性，促進(jìn)心肌代謝，改善中毒對(duì)心肌的損害。 6． 糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失調(diào)。 7． 如有心律失常、中毒性心肌炎、心衰應(yīng)作相應(yīng)處理。 阿托品依賴現(xiàn)象 少部分有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的康復(fù)過(guò)程（重復(fù)使用阿托品持續(xù)10天以上）不同于一般中毒者，在用阿托品治療較長(zhǎng)時(shí)間后，一旦阿托品突然減量或停用，又重新出現(xiàn)惡心、嘔吐和低血壓等癥狀，重新使用阿托品或改用654-2治療后，癥狀消失，并需較長(zhǎng)時(shí)間維持用藥和緩慢減量后方能停藥。此類(lèi)病人在治療中發(fā)生了阿托品依賴現(xiàn)象。 阿托品依賴現(xiàn)象與中毒反跳現(xiàn)象的主要區(qū)別在于：阿托品依賴現(xiàn)象發(fā)生在康復(fù)期，繼發(fā)于阿托品減量或停藥后，癥狀較輕，血ChE正常或接近正常，重復(fù)使用阿托品的量小(原劑量或略小于原劑量)。中毒反跳現(xiàn)象一般均發(fā)生在中毒早期，可因阿托品減量、毒物繼續(xù)吸收、毒物代謝產(chǎn)物毒性增強(qiáng)和臟器嚴(yán)重?fù)p害等多種因素所致，癥狀較重，血ChE低于正常，往往需較大劑量阿托品和重新阿托品化。 總之，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救主張?jiān)缙谇宄疚铮行У膹?fù)能劑及對(duì)抗劑的應(yīng)用，積極防治呼吸衰竭，維持生命體征，采取綜合措施，防治多臟器功能衰竭，嚴(yán)密觀察病人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆，以使更多的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人得到積極的救治，搶救生命，恢復(fù)健康。 有機(jī)磷農(nóng)藥（organophosphorus pesticide）種類(lèi)很多，根據(jù)其毒性強(qiáng)弱分為高毒、中毒、低毒三類(lèi)。我國(guó)目前常用有機(jī)磷農(nóng)藥的大鼠口服半數(shù)致死量（mg/kg）分別如下：對(duì)硫磷（1605）為3.5～15mg；內(nèi)吸磷（1059）為4～10mg；甲拌磷（3911）為2.1～3.7mg；乙拌磷為4mg；硫特普為5mg；磷胺為7.5mg（以上屬高毒類(lèi)）。敵敵畏為50～110mg；甲基對(duì)硫磷（甲基1065）為14～42mg；甲基內(nèi)吸磷（甲基1059，4044）為80～130mg（以上屬中毒類(lèi)）。敵百蟲(chóng)為450～500mg；樂(lè)果為230～450mg；馬拉硫磷（4049，馬拉松）為1800mg；二溴磷為430mg；殺螟松（殺螟硫磷）為250mg（以上屬低毒類(lèi)）。高毒類(lèi)有機(jī)磷農(nóng)藥少量接觸即可中毒，低毒類(lèi)大量進(jìn)入體內(nèi)亦可發(fā)生危害。人體對(duì)有機(jī)磷的中毒量、致死量差異很大。由消化道進(jìn)入較一般濃度的呼吸道吸入或皮膚吸收中毒癥狀重、發(fā)病急；但如吸入大量或濃度過(guò)高的有機(jī)磷農(nóng)藥，可在5分鐘內(nèi)發(fā)病，迅速致死。 【治療措施】 1.清除毒物，防止繼續(xù)吸收 首先使病兒脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，盡快除去被毒物污染的衣、被、鞋、襪，用肥皂水、堿水或2％～5％碳酸氫鈉溶液徹底清洗皮膚（敵百蟲(chóng)中毒時(shí)，用清水或1％食鹽水清洗），特別要注意頭發(fā)、指甲等處附藏的毒物。眼睛如受污染，用1％碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗，以后滴入1％阿托品溶液1滴。對(duì)口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情選用1％碳酸氫鈉溶液或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃。在搶救現(xiàn)場(chǎng)中，如無(wú)以上液體，亦可暫以淡食鹽水（約0.85％）或清水洗胃。敵百蟲(chóng)中毒時(shí)，忌用碳酸氫鈉等堿性溶液洗胃，因可使之變成比它毒性大10倍的敵敵畏。對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、馬拉硫磷、樂(lè)果、殺螟松、亞胺硫磷、倍硫磷、稻瘟凈等硫代磷酸酯類(lèi)忌用高錳酸鉀溶液等氧化劑洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。洗胃后用硫酸鈉導(dǎo)瀉，禁用油脂性瀉劑。食入時(shí)間較久者，可作高位洗腸。應(yīng)用活性碳血液灌流（HPA）可以清除血中有機(jī)磷毒物，對(duì)搶救小兒重度有機(jī)磷中毒有良好效果。 2.積極采取對(duì)癥治療 保持病兒呼吸道通暢，消除口腔分泌物，必要時(shí)給氧。發(fā)生痙攣時(shí)，立即以針灸治療，或用短效的鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡和其他呼吸抑制劑以及茶堿、氨茶堿、琥珀酰膽堿、利血平、新斯的明、毒扁豆堿和吩噻嗪類(lèi)安定劑。呼吸衰竭者除注射呼吸興奮劑和人工呼吸外，必要時(shí)作氣管插管正壓給氧。及時(shí)處理腦水腫和肺水腫，注意保護(hù)肝、腎功能。心臟驟停時(shí)速作體外心臟按壓，并用1∶10000腎上腺素0.1ml/kg靜脈注射，必要時(shí)可在心腔內(nèi)注射阿托品。在靜滴解毒劑同時(shí)適量輸液，以補(bǔ)充水分和電解質(zhì)的丟失，但須注意輸液的量、速度和成分。在有肺水腫和腦水腫的征兆時(shí)，輸液更應(yīng)謹(jǐn)慎。嚴(yán)重病例并用腎上腺皮質(zhì)激素。在搶救過(guò)程中還須注意營(yíng)養(yǎng)、保暖、排尿、預(yù)防感染等問(wèn)題，必要時(shí)適量輸入新鮮血液或用換血療法。 3.解毒藥物的應(yīng)用 在清除毒物及對(duì)癥治療同時(shí)，必須應(yīng)用解毒藥物。常用特效解毒藥物有兩類(lèi)： ①膽堿能神經(jīng)抑制劑 如阿托品及山莨菪堿等，能拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，提高機(jī)體對(duì)乙酰膽堿的耐受性，故可解除平滑肌痙攣，減少腺體分泌，促使瞳孔散大，制止血壓升高和心律失常，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也有顯著療效，且為呼吸中樞抑制的有力對(duì)抗劑；但對(duì)煙堿樣作用無(wú)效，也無(wú)復(fù)活膽堿酯酶的作用，故不能制止肌肉震顫、痙攣和解除麻痹等。應(yīng)用阿托品搶救有機(jī)磷中毒，必須強(qiáng)調(diào)早期、足量、反復(fù)給藥，中、重度中毒患者均須靜脈給予。在用阿托品過(guò)程中，注意達(dá)到“化量”指標(biāo)，即當(dāng)病兒瞳孔散大、不再縮小，面色轉(zhuǎn)紅，皮膚干燥，心率增快，肺水腫好轉(zhuǎn)，意識(shí)開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，始可逐漸減少阿托品用量，并延長(zhǎng)注射間隔時(shí)間，待主要癥狀消失，病情基本恢復(fù)時(shí)停藥。停藥后仍需繼續(xù)觀察，如有復(fù)發(fā)征象，立即恢復(fù)用藥。654-2的藥理作用與阿托品基本相同，毒性較小，治療量和中毒量之間距離較大，其"化量"指標(biāo)亦和阿托品相同，輕度有機(jī)磷中毒單用阿托品或654-2即可治愈。中度和重度中毒必需配合氯磷定或解磷定治療。 ②膽堿酯酶復(fù)能劑 如解磷定（PAM）、氯磷定（PAM-Cl）、雙復(fù)磷（PMO4）等能奪取已與膽堿酯酶結(jié)合的有機(jī)磷的磷酰基，恢復(fù)膽堿酯酶分解乙酰膽堿的能力，又可與進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷直接結(jié)合，故對(duì)解除煙堿樣作用和促使病人蘇醒有明顯效果，但對(duì)毒蕈堿樣癥狀療效較差。雖然它們也有一定程度的阿托品作用，但對(duì)于控制某些危重癥狀如中樞呼吸抑制、肺水腫、心率減慢等不如阿托品的作用快速。解磷定和氯磷定毒性較小，可任選一種，二者均不可與堿性藥物混合使用。其對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、乙硫磷、蘇化203等急性中毒療效顯著，對(duì)敵敵畏、敵百蟲(chóng)等療效較差，重癥中毒時(shí)應(yīng)與阿托品同用；對(duì)馬拉硫磷、樂(lè)果療效可疑。對(duì)谷硫磷及二嗪農(nóng)無(wú)效。故對(duì)后幾種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療，應(yīng)以阿托品為主，亦可應(yīng)用雙復(fù)磷。雙復(fù)磷復(fù)活膽堿酯酶的作用強(qiáng)，較易透過(guò)血腦屏障，并有阿托品樣作用，故對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所引起的煙堿樣、毒蕈堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有效果。對(duì)敵敵畏及敵百蟲(chóng)中毒，效果較解磷定好。本品可作皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，但其副作用較多，如劑量過(guò)大，尚可引起室性早搏、傳導(dǎo)阻滯、室顫等，偶有中毒性肝炎及癔病發(fā)作。 特效解毒藥物的劑量和用法：均應(yīng)早期、足量應(yīng)用，并根據(jù)病情變化適量增減，治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞膽堿酯酶活性，＜30％時(shí)，必須聯(lián)合用藥。以下劑量和用法可作參考： （1）輕度中毒 阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或解磷定每次10～15mg/kg，加于5％～25％葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。必要時(shí)，阿托品或后二者之一均可于2～4小時(shí)重復(fù)1次，至癥狀消失為止。一般1～2次即可。 （2）中度中毒 應(yīng)以阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑合用，阿托品劑量為每次0.03～0.05mg/kg，每30～60分鐘肌內(nèi)或靜脈注射1次。氯磷定或解磷定劑量為每次15～30mg/kg，靜脈注射。每2～4小時(shí)可重復(fù)1次（劑量減半），癥狀好轉(zhuǎn)后，逐漸減少藥量及延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)谷硫磷和二嗪農(nóng)等無(wú)效，治療則以阿托品為主，劑量為每次0.03～0.05mg/kg，15～30分鐘1次，至病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，并延長(zhǎng)間隔時(shí)間。 （3）重度中毒 應(yīng)用阿托品每次0.05～0.1mg/kg，靜脈注射。特別對(duì)危重病人，開(kāi)始應(yīng)大量突擊使用阿托品以挽救生命，首次可用0.1～0.2mg/kg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，以后改為每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量），10～20分鐘1次，至瞳孔散大，肺部羅音消退或意識(shí)恢復(fù)時(shí)，減量并延長(zhǎng)注射時(shí)間。同時(shí)靜注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。如癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，可于半小時(shí)后重復(fù)1次，劑量減半或20mg/kg；以后視病情需要，可每2～4小時(shí)1次或改為靜脈點(diǎn)滴，每小時(shí)0.4g。如病情好轉(zhuǎn)，逐漸減少阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑的用量，延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，并酌情考慮停止注射（病情好轉(zhuǎn)至少6小時(shí)以后）。待癥狀基本消失后至少還應(yīng)觀察24小時(shí)。此外，有機(jī)磷中毒時(shí)也可酌情選用654-2（代替阿托品）及雙復(fù)磷。654-2的劑量和用法：輕癥中毒每次0.3～0.5mg/kg，肌注或靜注；中度中毒每次為1～2mg/kg，靜注；重癥中毒每次為2～4mg/kg，靜注。必要時(shí)每隔10～30分鐘可重復(fù)給藥。雙復(fù)磷的劑量和用法：輕度、中度中毒每次為5～10mg/kg；重度中毒每次為10～20mg/kg。根據(jù)病情，每隔30分鐘～3小時(shí)1次。 以上所述膽堿能神經(jīng)抑制劑及膽堿酯酶復(fù)活劑中的同類(lèi)藥物，每次只能選用一種，不可兩種同時(shí)應(yīng)用。 近有報(bào)道用軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院研制的苯克磷（由苯托品、開(kāi)馬君和雙復(fù)磷等組成）治療成人有機(jī)磷中毒，具有療效高、作用快，使用方便等優(yōu)點(diǎn)，但須密切注意病情變化而相應(yīng)調(diào)整用藥方法以及適當(dāng)增加有關(guān)藥物。 另?yè)?jù)報(bào)道，活性炭血液灌流搶救小兒重度有機(jī)磷中毒為一安全有效的治療方法。 【病因?qū)W】 有機(jī)磷農(nóng)藥可因食入、吸入或經(jīng)皮膚吸收而中毒。小兒中毒原因多為：誤食被有機(jī)磷農(nóng)藥污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、糧食以及被毒死的禽畜、水產(chǎn)品等）；誤用沾染農(nóng)藥的玩具或農(nóng)藥容器；不恰當(dāng)?shù)厥褂糜袡C(jī)磷農(nóng)藥殺滅蚊、蠅、虱、蚤、臭蟲(chóng)、蟑螂及治療皮膚病和驅(qū)蟲(chóng)，母親在使用農(nóng)藥后未認(rèn)真洗手及換衣服而給嬰兒哺乳；用包裝有機(jī)磷農(nóng)藥的塑料袋做尿墊，或用噴過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥的田頭砂土填充"土包褲"代替尿墊等；兒童亦可由于在噴過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥的田地附近玩耍引起吸入中毒。 【發(fā)病機(jī)理】 人體大部傳出的膽堿能神經(jīng)（包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，交感、副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)及部分交感神經(jīng)的節(jié)后纖維）的傳導(dǎo)，靠其末梢在與細(xì)胞連接處釋放的乙酰膽堿以支配效應(yīng)器官的活動(dòng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些部位如大腦皮質(zhì)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)，特別是皮質(zhì)深部的錐體細(xì)胞、尾核、丘腦等神經(jīng)細(xì)胞間沖動(dòng)的傳遞，也有乙酰膽堿參與。膽堿能神經(jīng)傳遞必須與膽堿能受體結(jié)合產(chǎn)生效應(yīng)。膽堿能受體分為毒蕈堿型及煙堿型；前者分布于膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的心肌、平滑肌、腺體等效應(yīng)器官，后者分布于植物神經(jīng)節(jié)及骨骼肌的運(yùn)動(dòng)終板內(nèi)。在正常情況下，釋放的乙酰膽堿于完成其生理功能后，迅速被存在組織中的乙酰膽堿酯酶分解而失去作用。 當(dāng)有機(jī)磷進(jìn)入人體后，以其磷酰基與酶的活性部分緊密結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶而喪失分解乙酰膽堿的能力，以致體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，并抑制僅有的乙酰膽堿酯酶活力，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)及膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮，最后轉(zhuǎn)入抑制和衰竭，表現(xiàn)一系列癥狀和體征： ①某些副交感神經(jīng)和某些交感神經(jīng)節(jié)后纖維的膽堿能毒蕈堿受體興奮，則出現(xiàn)平滑肌收縮、腺體分泌增加、瞳孔收縮、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等毒草堿樣癥狀。 ②運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和肌肉連接點(diǎn)膽堿能煙堿型受體興奮，則發(fā)生肌肉纖維震顫或抽搐（痙攣）；重度中毒或中毒晚期，轉(zhuǎn)為肌力減弱或肌麻痹等煙堿樣癥狀。 ③中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞觸突間膽堿能受體興奮，引起功能失調(diào)，開(kāi)始有頭痛、頭暈、煩躁不安、譫語(yǔ)等興奮癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)言語(yǔ)障礙、昏迷和呼吸中樞麻痹。 ④在循環(huán)系統(tǒng)方面，既可出現(xiàn)心率減慢、血壓下降等毒蕈堿樣癥狀，又可有血壓上升和心率加快等煙堿樣癥狀。 【臨床表現(xiàn)】 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，與進(jìn)入途徑、農(nóng)藥性質(zhì)、進(jìn)入量和吸收量、人體的健康情況等均有密切關(guān)系。一般急性中毒多在12小時(shí)內(nèi)發(fā)病，若是吸入、口服高濃度或劇毒的有機(jī)磷農(nóng)藥，可在幾分到十幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀以至死亡。皮膚接觸中毒發(fā)病時(shí)間較為緩慢，但可表現(xiàn)吸收后的嚴(yán)重癥狀。本類(lèi)農(nóng)藥中毒早期或輕癥可出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視物模糊、乏力等。病情較重者除上述癥狀外，并有瞳孔縮小，肌肉震顫，流淚，支氣管分泌物增多，肺部有干、濕羅音和哮鳴音，腹痛、腹瀉，意識(shí)恍惚，行路蹣跚，心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)熱，寒戰(zhàn)等。重癥病例常有心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)等心律異常，血壓升高或下降，發(fā)紺，呼吸困難，口、鼻冒沫甚至帶有血液（肺水腫），驚厥，昏迷，大、小便失禁或尿潴留，四肢癱瘓、反射消失等，可因呼吸麻痹或伴循環(huán)衰竭而死亡。吸入中毒患者，呼吸道及眼部癥狀出現(xiàn)較早，口服中毒常先發(fā)生胃腸道癥狀，皮膚接觸中毒則以局部出汗和鄰近肌纖維收縮為最初表現(xiàn)，敵敵畏與皮膚接觸處多出現(xiàn)紅斑樣改變，漸成水泡，患兒有瘙癢、燒灼感。 小兒有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)有時(shí)很不典型：某些患兒主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、幻視、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥象；有些則主要表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、脫水等消化系統(tǒng)癥象；另有一些中毒病兒以循環(huán)系統(tǒng)癥象為主，如心率減慢或增快，血壓下降，出現(xiàn)休克現(xiàn)象；也有些主要表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥象，如發(fā)熱、氣喘、多痰以及肺部有干、濕羅音、哮鳴音等；偶有中毒病兒僅以單項(xiàng)癥狀或體征為主要表現(xiàn)，如高熱，腹痛，驚厥，肢體軟癱，行路不穩(wěn)，以致傾跌，全身浮腫伴尿常規(guī)改變等。因此，臨床有時(shí)誤診為腦炎、腦膜炎、急性胃腸炎、腸蛔蟲(chóng)病、中毒型痢疾、小兒或新生兒肺炎、腎炎、癲癇、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、藥物（如巴比妥類(lèi)、阿片類(lèi)、氯丙嗪類(lèi)、水合氯醛）中毒等。 對(duì)可疑病例，必須詳盡詢問(wèn)與有機(jī)磷農(nóng)藥的接觸史，對(duì)有關(guān)患兒的食（哺乳）、宿、衣著、接觸物及游玩場(chǎng)所等均須全面了解；細(xì)致檢查小兒有無(wú)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異體征，如瞳孔縮小（中毒早期可不出現(xiàn)，晚期瞳孔散大，偶有中毒病兒不出現(xiàn)瞳孔縮小，或在瞳孔縮小前有一過(guò)性散大），肌束震顫，分泌物增加如多汗、流涎、流淚、肺部羅音（急性肺水腫），皮膚出現(xiàn)紅斑或水皰等。某些有機(jī)磷農(nóng)藥具有特殊的蒜臭味或芳香味。 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室條件，酌做以下檢查： ①檢驗(yàn)患者的嘔吐物或洗胃時(shí)初次抽取的胃內(nèi)容物，以及呼吸道分泌物，可以證明有機(jī)磷化合物的存在。 ②測(cè)定尿中的有機(jī)磷分解產(chǎn)物，可以作為接觸毒物的指標(biāo)，有些并可協(xié)助早期診斷。 ③血液膽堿脂酶活力測(cè)定，如膽堿酯酶活力降低至正常人的80％以下，即有診斷意義，并可據(jù)此數(shù)值估計(jì)中毒程度的輕度及作為用藥的參考。輕癥患者血液膽堿酯酶活力降至正常人的70％～50％，中度者達(dá)50％～30％，重度者在30％以下。在農(nóng)村和搶救現(xiàn)場(chǎng)，采用簡(jiǎn)便適用的溴麝香草酚藍(lán)紙片比色法，可在20分鐘內(nèi)測(cè)定膽堿酯酶活性的大致結(jié)果。 【預(yù)防】 有關(guān)部門(mén)對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥應(yīng)健全管理制度，并向群眾講解其用法、用途及毒性；被藥物污染的用具和包裝品必須徹底清洗后才能移作他用，最好廢棄不用；噴灑藥物的人員務(wù)必按照規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行用藥注意事項(xiàng)；哺乳期婦女盡可能不參加接觸有機(jī)磷農(nóng)藥的工作；已接觸者，哺乳前應(yīng)脫換衣帽，做好清洗工作，再接觸嬰兒。噴灑過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥的瓜果須經(jīng)過(guò)規(guī)定時(shí)間后方可采食；禁食被有機(jī)磷農(nóng)藥毒死的禽、畜、水產(chǎn)品；室內(nèi)有小嬰兒居住者，在用敵敵畏消滅室內(nèi)蚊、蠅時(shí)，須將小兒及其食具移離。決不能將有機(jī)磷農(nóng)藥涂灑于小兒頭皮、衣服、被褥以消滅虱、蚤；勿用噴灑過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥的田土填充"土包褲"及尿墊；教育小兒勿至正在噴灑或噴灑過(guò)農(nóng)藥不久的田間玩耍；要向群眾說(shuō)明有機(jī)磷農(nóng)藥的早期中毒癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者，免致延誤治療。
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有機(jī)磷農(nóng)藥中毒怎么治療
達(dá)不到減輕中毒癥狀的目的，其它有機(jī)硫農(nóng)藥可以通過(guò)清水或鹽水洗胃，也可以用碳酸氫鈉或者1:5000的高錳酸鉀溶液進(jìn)行洗胃。2、使用特效解毒藥，如解磷定或者氯解磷定。3、根據(jù)情況要使用阿托品進(jìn)行治療。4、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒嚴(yán)重時(shí)可以通過(guò)血液灌流的方法，能夠完全解毒以達(dá)到確保患者生命安全的目的。
有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒怎么急救
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床常見(jiàn)的疾病，急救方法如下：1、首先應(yīng)該立刻脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去被污染的衣物，立即用清水或者肥皂水沖洗全身污染的部位，同時(shí)攜帶中毒包裝紙或者瓶子，有說(shuō)明書(shū)資料，轉(zhuǎn)運(yùn)至有血液凈化治療的醫(yī)院；2、服用未超過(guò)4-6小時(shí)的患者，應(yīng)該盡快給予洗胃治療，直至洗出胃液清澈、無(wú)農(nóng)藥氣味為止。
急性有機(jī)磷中毒發(fā)生肺水腫的治療方法
臨床上以惡心、嘔吐、腹疼、出汗，以及肌肉震顫為主要表現(xiàn)。重癥患者會(huì)出現(xiàn)肺水腫的表現(xiàn)，肺水腫是有機(jī)的中毒，是導(dǎo)致死亡的主要原因，可以導(dǎo)致呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭、甚至休克等，最后可以危及到患者的生命。因此對(duì)于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，特別是出現(xiàn)肺水腫的情況，需要進(jìn)行積極的治療。由于癥狀比較重，...
得了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒怎么治療
重度中毒則大量使用阿托品并配合氯磷定。每種藥物每次只能選用一種，不可同時(shí)使用。近有報(bào)道，使用苯克磷治療成人有機(jī)磷中毒，具有療效高、作用快、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，但需密切觀察病情變化，調(diào)整用藥方法。活性炭血液灌流是搶救小兒重度有機(jī)磷中毒的安全有效方法。
敵敵畏中毒怎么辦
敵敵畏中毒怎么辦，敵敵畏屬于高毒的有機(jī)磷農(nóng)藥，在農(nóng)村是最常見(jiàn)的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，如果不治療，一般是會(huì)有生命危險(xiǎn)的。常規(guī)的敵敵畏中毒的治療方法如下：1、脫離中毒的環(huán)境：無(wú)論是皮膚接觸、呼吸道接觸還是口服，先讓病人脫離中毒環(huán)境，比如衣服、衣褲全部解掉，頭發(fā)皮膚清洗；2、洗胃很重要：一般人以為...
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒如何搶救
二、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒進(jìn)醫(yī)院后的搶救過(guò)程 1、維護(hù)生命體征。病人入ICU后,立即監(jiān)護(hù),并判斷呼吸和循環(huán)。如呼吸衰竭,立即行氣管插管和機(jī)械通氣;低血壓用去甲腎上腺素升壓。2、徹底清除毒物。去除衣物,擦洗軀干四肢,沖洗口腔,必要時(shí)反復(fù)洗胃。3、詳細(xì)詢問(wèn)病史。包括①中毒時(shí)間、方式、劑量、地點(diǎn);②臨床癥狀如有...
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后應(yīng)該如何處理
中度中毒者膽堿酯酶活力降低至正常值的30～50％，還可出現(xiàn)肌肉顫動(dòng)、輕度呼吸困難、腹痛腹瀉、流涎、瞳孔明顯縮小等癥。膽堿酯酯活力降至正常值的30％以下，出現(xiàn)呼吸極度困難、肌肉展顫、瞳孔縮小如針、昏迷、大小便失禁等癥者為重度中毒。治療方法：1.一旦發(fā)生有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，應(yīng)立即救治。2.迅速將病人...
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒怎么解救
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒以后要對(duì)患者進(jìn)行催吐和洗胃處理，同時(shí)也要使用大劑量的阿托品藥物進(jìn)行救治。目前有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在急救方面有特效藥，也就是解磷定，使用以后能起到很好的救治作用。但是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒如果非常嚴(yán)重，患者生命垂危一定要及時(shí)采用血液灌流的方法進(jìn)行治療，能夠確保患者的生命安全。
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救步驟
③如僅有煙堿樣癥狀且ChE50，則重復(fù)靜脈注射氯解磷定1.0g，之后按5~8 che=50可停藥觀察。8、正確機(jī)械通氣。有煙堿樣癥狀或中間綜合征患者，主張積極主動(dòng)建立人工氣道，盡早行機(jī)械通氣。停機(jī)拔管指征除了意識(shí)清醒、呼吸機(jī)參數(shù)符合拔管條件、排除氣道梗阻外，ChE活性是重要的指標(biāo)。符合前三項(xiàng)及ChE50...
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒如何解救?
鵝會(huì)因誤食了施用過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥的蔬菜、谷物和牧草，或被這類(lèi)農(nóng)藥污染的飲水而發(fā)生中毒。中毒初期是可以通過(guò)手術(shù)解救的，而中后期一般沒(méi)有救治價(jià)值。中毒初期，可用手術(shù)法切開(kāi)皮膚，鈍性分離食道膨大部，縱向切開(kāi)2～3厘米，將其中毒性內(nèi)容物掏出或擠出，用生理鹽水沖洗后縫合。然后靜脈注射或肌內(nèi)注射解磷...
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石景山區(qū)嵌入： ______ 在中國(guó)農(nóng)藥第一網(wǎng)上給你找到一些資料,應(yīng)該能解決你的問(wèn)題 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 一、有機(jī)磷農(nóng)藥的中毒的機(jī)制 有機(jī)磷農(nóng)藥可經(jīng)消化道、呼吸道及完整的皮膚和粘膜進(jìn)入人體.職業(yè)性農(nóng)藥中毒主要由皮膚污染引起.吸收的有機(jī)磷農(nóng)藥在體內(nèi)...
石景山區(qū)嵌入： ______ 我掌握的方法如下,僅供參考. 1.立即使患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng),如果身體表面被農(nóng)藥污染,應(yīng)立即脫去被污染的衣物,用微溫的肥皂水或清水(用于敵百蟲(chóng)中毒)徹底清洗皮膚、毛發(fā). 2.對(duì)于口服中毒者,應(yīng)及早進(jìn)行催吐和洗胃.催吐可用吐根糖...
石景山區(qū)嵌入： ______ 及時(shí)送醫(yī)院,先催吐,后一般選用阿托品或解磷定注射解毒
石景山區(qū)嵌入： ______ 特效解毒劑(1)抗膽堿藥:有阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、苯那辛、苯甲托晶、長(zhǎng)效托寧等.國(guó)內(nèi)主要推薦用阿托品.抗膽堿藥治療急性中毒的原則是“早期、足量、...
石景山區(qū)嵌入： ______ 有機(jī)磷化合物是1種殺蟲(chóng)、驅(qū)蟲(chóng)劑.常用的有敵百蟲(chóng)、敵敵畏、蠅毒磷、林丹、樂(lè)果等.當(dāng)用上述藥物治療犬體內(nèi)、外寄生蟲(chóng)病,或喂給農(nóng)藥噴哂的飼料、疏菜,或飲用農(nóng)藥污染的水,均能引起犬中毒.其癥狀根據(jù)機(jī)體狀況和進(jìn)入體內(nèi)的藥量決...
石景山區(qū)嵌入： ______ 1、清除毒物,防止繼續(xù)吸收 首先使病兒脫離中毒現(xiàn)場(chǎng),盡快除去被毒物污染的衣、被、鞋、襪,用肥皂水、堿水或2%~5%碳酸氫鈉溶液徹底清洗皮膚(敵百蟲(chóng)中毒時(shí),用清水或1%食鹽水清洗),特別要注意頭發(fā)、指甲等處附藏的毒物.眼睛...
石景山區(qū)嵌入： ______ 農(nóng)藥中毒是指農(nóng)藥進(jìn)入人體后超過(guò)最大忍受量,人的正常生理功能受到影響,使生理失調(diào),病理改變等. 農(nóng)藥中毒主要癥狀:呼吸障礙、心博驟停、休克、昏迷、痙攣、激動(dòng)、煩躁不安、疼痛、肺水腫、腦水腫等. 農(nóng)藥中毒應(yīng)急要點(diǎn): 1、盡...
石景山區(qū)嵌入： ______ 解磷定(或氯磷定) 阿托品的應(yīng)用 在洗胃的同時(shí)應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道,一條供阿托品微量泵泵入.可對(duì)抗M膽堿受體,并通過(guò)血腦屏障,興奮呼吸中樞,而對(duì)抗有機(jī)磷中毒時(shí)引起的中樞抑制;另一類(lèi)靜脈滴注解磷定等膽堿酯酶復(fù)活劑及其...
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