沉默殺手：有多少甲狀腺癌被過渡診療？
1999年，韓國政府發(fā)起全國性體檢計劃，結(jié)果甲癌發(fā)病率提高了15倍，但甲癌的死亡率卻沒有任何變化。在沒有挽救性命的情況下，早期篩查還應(yīng)該繼續(xù)進行嗎？
對于大部分微小癌患者來說，觀察和檢測才是最合適的處理手段。但對于另一小部分患者，手術(shù)必不可少。問題是很難將中、高危病人從普通患者中篩查出來。國外提倡甲癌精準治療，目前國內(nèi)連規(guī)范治療都做不到。
從早上8點開始，甲狀腺癌手術(shù)一臺接一臺。對于中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會主任委員、天津市腫瘤醫(yī)院副院長高明來說，這又是忙碌的一天。
在這家國內(nèi)甲狀腺癌（以下簡稱甲癌）手術(shù)量最大的醫(yī)院里，僅2014年，甲癌手術(shù)就達到4773臺。據(jù)估算，今年的手術(shù)量將突破5400臺。
“患病率在躥升，住院病人在增加，惡性腫瘤患者數(shù)量及權(quán)重也在遞增。”高明感慨，上世紀90年代末，甲癌與其他惡性腫瘤相比，發(fā)病率連前十都排不上，如今在一、二線城市的女性群體中，甲癌發(fā)病率基本位列三甲，有的甚至已躍居榜首。
甲狀腺，這個外形酷似蝴蝶的腺體，分泌著對人體至關(guān)重要的激素。吞咽時，它可隨喉部上下移動，好似蝴蝶翩翩起舞。然而這些年來，這只“蝴蝶”頻頻扇動翅膀，引發(fā)醫(yī)學(xué)界的廣泛爭議。
2010年，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會對北京、成都、廣州、貴陽、濟南、南京、上海、沈陽、武漢、西安這10個城市居民的甲狀腺疾病進行流行病學(xué)調(diào)查。結(jié)果顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率高達18.6，其中有5-15為惡性，即甲狀腺癌。
這一現(xiàn)象跟碘鹽政策以及碘攝入量增加有關(guān)嗎？這是對甲狀腺過度檢查的結(jié)果嗎？目前國內(nèi)甲癌是否存在過度治療？南方周末記者奔赴各地，邀請國內(nèi)該領(lǐng)域最權(quán)威的專家予以解答。
甲癌「流行」事出有因
“檢查頻度的增加和檢查手段敏感性的提升，這是甲癌患病率攀升的最主要原因。”在遼寧省政協(xié)副主席、中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會主任委員滕衛(wèi)平看來，與其說是患病率升高，不如說檢出率提高更為準確。
甲狀腺在人體頸部前方、氣管兩側(cè)。以往檢查大多采取觸診，受結(jié)節(jié)在甲狀腺內(nèi)的位置、大小，患者頸部粗短、肥胖以及檢查者的經(jīng)驗等因素影響，發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變的幾率并不高。事實上，在上世紀80年代的常規(guī)尸檢中，甲癌的比例就已達到6-23，但因為腫瘤和緩，患者至死也未表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。而隨著甲狀腺高頻超聲技術(shù)的出現(xiàn)，直徑1.5-2毫米的微小結(jié)節(jié)也能輕而易舉被發(fā)現(xiàn)。
不過，患病率并不等同于實際發(fā)病率。學(xué)術(shù)界普遍認為，甲癌的實際發(fā)病率沒有增加，但乳頭狀甲癌的比例從70增加至現(xiàn)在的約90。滕衛(wèi)平指出，雖然沒有做進一步的腫瘤流行病學(xué)調(diào)查，但國際主流觀點是，這跟碘攝入量增加可能有關(guān)。
2009年，“食鹽加碘”政策陷入爭議漩渦。此后，國家有關(guān)部門修改了全民食鹽加碘法規(guī)，頒布了新的食鹽加碘國家標準。新標準降低了食鹽碘含量，同時摒棄了全國“一刀切”的碘鹽標準，授權(quán)各省根據(jù)本地的碘資源情況，在國家標準基礎(chǔ)上浮動±30。
“碘過量與甲狀腺結(jié)節(jié)和甲癌之間的關(guān)系，盡管有一些流行病學(xué)的報告，但缺乏有說服力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。”滕衛(wèi)平指出，目前已獲確切證據(jù)的是，碘過量會導(dǎo)致甲狀腺自身免疫和甲狀腺功能減退癥顯著增加。
2012年12月底，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院的3位婦產(chǎn)科醫(yī)生同時被確診罹患甲狀腺癌。由于該病與個人射線接觸史相關(guān)，這3位在相同手術(shù)室工作了6年的副教授，最終把患病原因歸咎于樓上兩間骨科手術(shù)室放射防護措施不當。
每個人的患癌幾率不同，個人體質(zhì)和對射線的敏感度也不同，確定兩者間的必然聯(lián)系很難。環(huán)境污染、壓力過大、激素水平、肥胖和糖尿病等，都可能成為甲癌發(fā)病的誘因。
該關(guān)掉超聲機器嗎？
檢查手段的進步，使得甲癌的早期發(fā)現(xiàn)成為可能。但國際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇論文，卻引發(fā)了一場關(guān)于“過度診斷”的爭論和思考。
1999年，韓國政府為減少癌癥和常見病，啟動了一項全國性的體檢計劃。體檢項目并不包含甲癌篩查，但因為只需頸部超聲檢查這一簡單步驟，醫(yī)生鼓勵患者參加，患者也樂于接受。
篩查帶來了意外的結(jié)果：20年間，甲癌發(fā)病率提高了15倍，這種原本罕見的癌癥一舉成為韓國最常見的癌癥。然而，甲癌的死亡率卻沒有任何變化。
并發(fā)癥倒是隨之而來。甲癌手術(shù)后，約10的患者出現(xiàn)鈣質(zhì)代謝問題，2的患者發(fā)生了聲帶麻痹。
“過度診斷轉(zhuǎn)移了醫(yī)療資源、驚嚇了患者。最大的問題是，它催生了過度治療。”文章作者之一、美國達特茅斯學(xué)院教授希爾伯特·韋爾奇（HilbertWelch）質(zhì)疑，“在沒有挽救性命的情況下，早期篩查還應(yīng)該繼續(xù)進行嗎？”
早期篩查和診斷可以讓公眾了解自己的身體狀況，總體來說利大于弊，“問題的關(guān)鍵不在于檢查，而在于要盡可能避免非必要的檢查。”
超聲檢查是確診甲狀腺結(jié)節(jié)的必要檢查，也是美國甲狀腺協(xié)會和歐洲甲狀腺協(xié)會推薦的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷首選方法。在國內(nèi)的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南》（以下簡稱《指南》）中，“所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查”被列為A級，代表“強烈推薦”。
但劉超發(fā)現(xiàn)，明明用超聲檢查就能診斷出的結(jié)節(jié)，一些醫(yī)院非得用CT造影檢查。有的造影劑中用了過量的碘，患者的甲狀腺功能原本正常，結(jié)果卻被這不必要的檢查誘導(dǎo)出了甲狀腺功能減退。
在劉超接診的患者中，這樣的病例并不少見。過度診斷不僅發(fā)生在二三線城市的地方醫(yī)院，同樣也不乏三甲醫(yī)院的身影。
“大家身處同一個圈子，有些事情我不好意思向患者明說。”劉超表示，但每次接到這樣的病例，他都覺得“特別痛心”。
一邊是過度診斷，另一邊卻是必要的診斷方法開展有限。
細針穿刺檢查是明確甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的“金標準”，是敏感度和特異度最高的診斷方法，因創(chuàng)傷小、快速、準確，在國外已成為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。但在國內(nèi)，受醫(yī)生細胞病理學(xué)診斷水平的限制，細針穿刺尚未普及，導(dǎo)致很多患者在尚未明確結(jié)節(jié)性質(zhì)的情況下就做了手術(shù)。
有多少甲癌被過度治療？
過度診斷往往會催生過度治療。
對30歲的孟桐（化名）來說，過度治療讓她從一個光鮮艷麗、事業(yè)有成的女強人，變成了一個郁郁寡歡的病號。
2014年8月，她因頸部淋巴腫痛到上海某三甲醫(yī)院就診，超聲檢查顯示：甲狀腺結(jié)節(jié)。在未盡詳細檢查及良惡性鑒別診斷的情況下，她被告知：高度懷疑是惡性腫瘤，需要手術(shù)。
手術(shù)中，她的雙側(cè)甲狀腺被切除，這成了噩夢的開始。術(shù)后，呆滯、無力、嗜睡、胸悶、呼吸困難、心律不齊、內(nèi)分泌紊亂等后遺癥接踵而至。
父親帶她來到上海另一家三甲醫(yī)院，內(nèi)分泌科醫(yī)生明確表示：手術(shù)根本就是多余的。鑒于手術(shù)加重了甲狀腺功能低下，醫(yī)生判斷，除了需要終生服藥，“這輩子可能沒法再生孩子了”。受此打擊，孟桐逐漸出現(xiàn)抑郁癥狀，不得不接受精神治療。
“過度治療關(guān)鍵在于對手術(shù)適應(yīng)癥的掌握。”滕衛(wèi)平表示，不過他也隱晦地指出了問題的復(fù)雜性，“涉及醫(yī)院、醫(yī)生的經(jīng)濟利益和醫(yī)患糾紛”。
據(jù)廣東某三甲醫(yī)院一位甲狀腺外科醫(yī)生透露，在區(qū)、縣一級的醫(yī)院，甲狀腺專科為維持科室患者的數(shù)量，對手術(shù)指征的把握非常寬松。對無手術(shù)指征的患者實施手術(shù)，導(dǎo)致非必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)率顯著升高。事實上，部分甲狀腺結(jié)節(jié)是多中心的，良性結(jié)節(jié)即便被切除，以后仍然會復(fù)發(fā)。在促甲狀腺激素的影響下，隱匿的結(jié)節(jié)也會生長，手術(shù)干預(yù)完全沒有必要。此外，如果操作不當，手術(shù)還會損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等部位，給患者帶來不必要的損傷。
“腔鏡治療甲狀腺疾病幾乎成了中國的招牌。”該醫(yī)生感嘆，無論是從清掃范圍還是性價比，這一技術(shù)都不如開放手術(shù)，歐美國家很少開展。但打著“微創(chuàng)美容”的旗號，加之手術(shù)所需耗材多，腔鏡手術(shù)在國內(nèi)“都快做瘋了”。
陸漢魁也承認，從他接手的病例來看，過度治療在個別醫(yī)院和醫(yī)生那里確實存在，但在他看來，用“過于積極”一詞似乎更為合適，受數(shù)字化績效考核機制以及醫(yī)學(xué)技術(shù)本身的局限性，“過于積極”有時是現(xiàn)行醫(yī)療管理體制下醫(yī)生的無奈之舉。
上述匿名的廣東醫(yī)生也反映，在國內(nèi)，只有很少一部分特別德高望重的醫(yī)生敢拍著胸脯對病人說，“不需要手術(shù)。”畢竟，在醫(yī)患關(guān)系緊張的局面下，沒有醫(yī)生愿意因為可能的漏診而招致不必要的麻煩。
偏向積極的治療還出于患者的過度焦慮。
手術(shù)前，陸漢魁的每位病人都會收到一張“病人告知書”，告知書的開頭不是晦澀難懂的醫(yī)學(xué)原理，也沒有教科書式的注意事項，只有簡單的兩句話：“首先希望你不要緊張，也希望你不要害怕射線。”
陸漢魁能感受到患者的緊張和恐懼。幾乎每天早晨，他都會遇到哭泣的病人，已經(jīng)出院的患者不停地給他打電話。甲狀腺切除手術(shù)后需終生服藥，有人一拿起藥片就覺得渾身不舒服。
他有時會給患者發(fā)科普小手冊，對方不接，“陸醫(yī)生，你說啥我就做啥，但我不想看到手冊上的‘癌’字。”
恐癌并非“中國特色”。2014年，美國紀念斯隆-凱特琳癌癥中心發(fā)起甲癌“觀望項目”（Wait-and-SeeProgram）。被診斷出甲狀腺微小癌的患者可以選擇暫時不做切除，而是定期檢查。
不過，患者對項目并不“買賬”。項目負責(zé)人邁克爾?圖特爾（MichaelTuttle）告訴南方周末記者，參與者寥寥，醫(yī)生也擔(dān)心因錯過最佳治療時間而遭患者起訴。
作為中國健康教育中心的特聘專家，陸漢魁認為，公眾要增強對于甲狀腺疾病的整體認識，避免甲癌恐慌；醫(yī)生也要與病人進行準確有效的溝通，而不只是簡單地診斷和治療。更重要的是，建立值得信賴的甲狀腺病診療數(shù)據(jù)庫，為甲狀腺疾病的篩查規(guī)范、診療路徑和對醫(yī)療行為的個體化績效評估打下堅實基礎(chǔ)。
目前，對于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療，國內(nèi)外專家已達成一致：大部分可暫不處理，保持6-12個月的隨訪間隔。過度治療的爭議集中在如何處理直徑小于1厘米的惡性癌，即微小癌。
“甲狀腺微小癌就像圣女果，長不成西紅柿。”在一次學(xué)術(shù)會議上，某專家曾表示，微小癌是惡性度很低的一類腫瘤，幾乎不會導(dǎo)致死亡，10年生存率高達98。
這個形象的類比也引起了高明的思考：微小癌等同于低危癌嗎？等同于早期癌嗎？他曾親眼目睹過不少“小原發(fā)灶大轉(zhuǎn)移”的病例，也曾見過很多微小癌和喉返神經(jīng)、氣管粘連侵犯而影響患者預(yù)后的病例。他相信，對于大部分微小癌患者來說，早期診斷自然是合理的處理手段；但對于部分微小癌患者，手術(shù)必不可少。
“問題不在于過度治療，而是我們無法將中、高危病人從普通患者中篩查出來。”高明表示，在甲狀腺癌專業(yè)委員會的牽頭下，《中國甲狀腺微小乳頭狀癌診療專家共識》正在制定中，預(yù)計將在年底頒布，“嚴格按照指南科學(xué)操作，可以在一定程度上減少微小癌的過度治療。”
離精準還有多遠？
2014年，奧巴馬在國情咨文中提出“精準醫(yī)學(xué)”，這也成為眼下國內(nèi)醫(yī)學(xué)界熱議的時新概念。
“現(xiàn)在還談不到精準治療，因為我們連規(guī)范診療的水平都沒達到。”滕衛(wèi)平直言。
2014年，在第三屆中國甲狀腺外科高峰論壇上，“精準治療”被列為甲狀腺疾病臨床基礎(chǔ)研究六大發(fā)展方向之一。但高明同樣強調(diào)了規(guī)范的重要性，“規(guī)范是精準的基礎(chǔ)”。
不久前，他接診了一名甲狀腺血腫患者。患者稱在中國“治療甲狀腺最好的醫(yī)院”被診斷出甲狀腺結(jié)節(jié)。醫(yī)生并未明確結(jié)節(jié)的良惡性，只是在三個結(jié)節(jié)處各扎了根針，聲稱“針灸療法”創(chuàng)傷小、效果好、不留疤痕。三根銀針價格不菲，需要近3萬元治療費用。不料，甲狀腺血液豐富，醫(yī)生扎針不慎，反倒弄出了大血腫。
好奇心驅(qū)使下，高明在網(wǎng)上搜索“中國最好的甲癌治療醫(yī)院”。他信心滿滿：天津市腫瘤醫(yī)院國內(nèi)領(lǐng)先，進個前三不成問題吧？搜索結(jié)果卻讓他傻了眼，“怎么到了五六名，還沒有我們？”
換個關(guān)鍵詞“天津甲狀腺醫(yī)院”繼續(xù)搜，依然不見蹤影。高明注意到，榜單前列清一色都是不知名的醫(yī)院。
“缺少規(guī)范化治療，這不得亂套嗎？”高明有些著急，“我可以把規(guī)范化的診療經(jīng)驗傳授給這些醫(yī)生，但網(wǎng)絡(luò)我管不了啊！”
目前，從三甲醫(yī)院到縣鄉(xiāng)一級的基層醫(yī)院，甲狀腺手術(shù)已普遍展開。但對于數(shù)量龐大的醫(yī)生隊伍，國家并沒有任何資質(zhì)方面的準入限制。
甲狀腺疾病的診療涉及外科、內(nèi)分泌、核醫(yī)學(xué)、影像、病理等多個科室，是典型的跨學(xué)科專業(yè)。不同科室的醫(yī)生學(xué)術(shù)背景和臨床經(jīng)驗參差不齊，對甲狀腺疾病的發(fā)生發(fā)展仍然存在認識不足，治療欠規(guī)范的現(xiàn)象并不少見。
在理想狀態(tài)下，各醫(yī)院成立由外科、內(nèi)分泌、核醫(yī)學(xué)等科室共同組成的甲狀腺專科可以解決規(guī)范化問題，但由于涉及復(fù)雜的行政審批手續(xù)，國內(nèi)除了少數(shù)幾家醫(yī)院，大部分醫(yī)院的各學(xué)科仍處于分散狀態(tài)。
“當務(wù)之急是各醫(yī)院建立本醫(yī)院的甲狀腺癌治療協(xié)調(diào)機制，接受《指南》系統(tǒng)培訓(xùn)，讓患者享受規(guī)范治療。”滕衛(wèi)平呼吁。
2015年7月，為普及甲狀腺癌規(guī)范化治療及多學(xué)科診療理念，中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會啟動“中國行”巡講。巡講中，高明的一張幻燈展示引起了與會醫(yī)生的注意。
“這幾年甲癌的高發(fā)，讓我們干這行的醫(yī)生‘顏值’越來越高，”他指了指幻燈上的自由女神像，女神高舉的右手下面是他特意打的八個字，“冷靜、科學(xué)、規(guī)范、精準”。
沉默殺手:有多少甲狀腺癌被過渡診療?
結(jié)果顯示,甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率高達18.6,其中有5-15為惡性,即甲狀腺癌。 這一現(xiàn)象跟碘鹽政策以及碘攝入量增加有關(guān)嗎?這是對甲狀腺過度檢查的結(jié)果嗎?目前國內(nèi)甲癌是否存在過度治療?南方周末記者奔赴各地,邀請國內(nèi)該領(lǐng)域最權(quán)威的專家予以解答。 甲癌「流行」事出有因 “檢查頻度的增加和檢查手段敏感性的提升,這是甲癌...
